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TRABAJO
ORIGINAL
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Sumario
El presente estudio se realizó sobre una población total de 86 pacientes,
56 de ellos con glaucoma crónico; los 30 casos restantes constituyeron el grupo
testigo, con afecciones oftalmológicas no glaucomatosas. Comprobamos en la población
glaucomatosa un perfil de personalidad con tendencia al repliegue afectivo,
emotividad difusa, dificultades para responder frente a situaciones estresantes
y para modular sus pulsiones agresivas.
Se observó la existencia de trastornos de la personalidad, así como la tendencia
a cuadros depresivo-ansiosos psicorreactivos que predominaban, con amplitud,
en los pacientes con glaucoma crónico grave, incidiendo negativamente en el
acatamiento terapéutico.
Palabras clave
Glaucoma, personalidad, depresión, ansiedad, incumplimiento terapéutico.
Summary
The present study was realized over a total population of 80 patiens, 56
of them with chronic glaucoma, the other 30 cases formed the “witness group”,
with ophthalmic affections without glaucoma.
We verify in a population with glaucoma a profile of personality with tendency
to affective withdrawal, diffuse sensibility, difficulties of response against
stresful situations and for modulate their agressive reactions.
It was observed that the existence of disorders of personality and also the
tendency to depressive anxious, psycho reactive cases predominate, with high
extent, in patients with chronic grave glaucoma, having negative incidence in
the therapeutic acceptance.
Key words
Glaucoma, personality, depression, anxiety, therapeutic unfulfilment.
Introducción
El glaucoma es una enfermedad caracterizada por el aumento de la presión
intraocular, que se manifiesta preferentemente después de los treinta años,
sin predilección por sexo; de comienzo unilateral, evolucionando luego hacia
la afectación de ambos ojos.
Es de una frecuencia mucho mayor de la que se supone, ya que el 2% de la población
general padece glaucoma o preglaucoma, abarcando el 10% de las consultas oftalmológicas
y constituyéndose en una de las principales causas de ceguera. Esta evolución
se ve favorecida porque en la forma más frecuente, que es el glaucoma crónico
simple (GCS), a diferencia del glaucoma de ángulo estrecho, de evolución aguda,
hay escasa sintomatología: es un ojo que dice poco o nada, un “ojo mudo”.
En el campo de las enfermedades oftalomológicas y más específicamente en el
del glaucoma crónico, no son frecuentes las investigaciones que consideren los
factores psicológicos asociados a esta severa enfermedad.
Motivados por esta carencia de investigaciones y por la comprobación de la preocupación
y el énfasis que en el campo oftalmológico se le otorga al incumplimiento terapéutico
de estos pacientes, se realizó un trabajo de investigación en el Servicio de
Psicopatología del Hospital Oftalmológico “Santa Lucia”, de la ciudad de Buenos
Aires, con pacientes ambulatorios del Servicio de Glaucoma de ese Hospital,
con un seguimiento de cuatro años y dos meses (marzo de 1991 a mayo de 1995),
y cuyo objetivo central fue estudiar la aparición de perturbaciones psicopatológicas
en pacientes con GCS y su influencia en el acatamiento terapéutico.
Material y métodos
Métodos de investigación
1) Examen psiquiátrico: Entrevista centrada en:
- Biografía del sujeto;
- Antecedentes médicos y psicológicos;
- Historia familiar de la enfermedad oftalmologíca;
- Historia social y laboral;
- Historia personal de la enfermedad glaucomatosa, donde se tuvo muy en cuenta
el grado de conocimiento del tratamiento por parte del paciente; dicho conocimiento
se detectó por medio de:
a) La denominación de los medicamentos indicados; b) Los horarios a cumplir;
c) Los efectos secundarios reales o supuestos por el paciente;
d) La técnica de instilación ocular, ya que el paciente debe aplicarse colirios
varias veces al día, y los olvidos confesados.
- Observaciones del paciente relativas a su enfermedad y sus emociones específicas;
- Otros aspectos de la personalidad;
- Recopilación de la sintomatología clínica psiquiátrica eventual en el curso
de la entrevista.
2) Examen psicométrico: Se emplearon:
- Test de vocabulario de Binois y Pichot;
- Psicodiagnóstico de Rorschach;
- Test de apercepción temática de Murray;
- Escala de ansiedad manifiesta de Cattell (autoanalisis, apreciando el nivel
general de ansiedad);
- Escala de evaluación psiquiátrica de Hamilton para la depresión, con puntuación
total, utilizando 24 items.
Material
Descripción de la población estudiada
Para seleccionar la población a estudiar se emplearon criterios de inclusión
y exclusión.
Criterios de inclusión
-Pacientes con glaucoma crónico simple (de ángulo abierto);
- En tratamiento ambulatorio y que se controlan únicamente en el Servicio de
Glaucoma del Hospital “Santa Lucía”.
- Con edades de 30 a 65 años.
Criterios de exclusión
-Pacientes con glaucoma de ángulo estrecho;
- Pacientes mayores de 65 años;
- Pacientes con lesión cerebral orgánica;
- Pacientes con sintomatología psicótica.
Cumplidos estos criterios, el estudio comprendió tres grupos de pacientes
Grupo G: Compuesto por 32 sujetos con GCS grave, con alteración del campo
visual.
Veintitrés de ellos recibían tratamiento médico, 7 habían recibido ya tratamiento
quirúrgico, y 2 tratamiento por laser.
Grupo I: Compuesto por 24 sujetos con GCS incipiente, donde la afección
había sido diagnosticada y tratada en forma continua desde un período menor
a dos años.
Veintitrés de ellos con tratamiento médico y un caso con laser.
Grupo testigo (T): De 30 sujetos, con afecciones oftalmológicas no glaucomatosas,
como cataratas, miopías, control de retina, etcétera.
Reclutados entre los pacientes del Servicio de Consultorios Externos del Hospital.
La población estudiada comprendió por lo tanto un total de 86 pacientes, 56
de los cuales padecían GCS.
Distribución por sexo y edad de la población glaucomatosa
Resultó un total de 31 mujeres y 25 hombres. Con un promedio de edad
de 53 años para el grupo femenino y de 51 años para el grupo masculino (Tabla
2).
Resultados
De los estudios psiquiátricos y psicométricos realizados, los hallazgos más
significativos comprendieron:
- La comprobación, en la población glaucomatosa, de una emotividad difusa que
disminuye la capacidad de decisión cuando se confrontan con situaciones difíciles
o estresantes (la enfermedad y el tratamiento lo son). Esta dificultad de respuesta
es más severa en el grupo con GCS grave.
- El nivel de adaptación de los pacientes del Grupo G es inferior al del Grupo
I y al Grupo T.
- El 55% de los glaucomatosos presentan dificultades para modular sus pulsiones
agresivas, contra sólo el 24% del Grupo T, donde los sujetos testimonian una
mejor capacidad de control de esta pulsión.
En el Grupo G predomina la ausencia de respuestas concretas y, por el contrario,
las respuestas evasivas o ambiguas en relación con la obediencia terapéutica
se encuentran en el 71% de los pacientes de este grupo, contra el 31% del Grupo
T y sólo el 17% del Grupo I.
- Los glaucomatosos presentan, fuera de la existencia o ausencia de conflictos
psíquicos, un marcado repliegue afectivo, con dificultad para tomar conciencia
y/o expresar verbalmente sus propias emociones. Este trazo de personalidad en
los glaucomatosos se aproximaría al de las llamadas personalidades alexitímicas,
descriptas por Nemiah y observadas en ciertas afecciones psicosomáticas como
el asma bronquial y la úlcera duodenal.
- En la evaluación psiquiátrica se comprobó además, siguiendo el criterio diagnóstico
del DSM-IV, la existencia de trastornos adaptativos de la personalidad, que
tienen como característica el desarrollo de síntomas emocionales o comportamentales
en respuesta a un estresante identificable, que en este caso está representado
por una enfermedad crónica, progresiva e incapacitante. Según el DSM-IV, estos
trastornos adaptativos son codificados de acuerdo con el subtipo que mejor caracteriza
los síntomas predominantes. En la población glaucomatosa, de acuerdo con esta
codificación, se hallaron los siguientes tipos
1) Con estado de ánimo depresivo: En donde predominó el animo depresivo, con
baja autoestima, llanto o sentimientos de desesperanza.
2) Con ansiedad: Las manifestaciones predominantes en estos pacientes fueron
la preocupación y ansiedad excesivas, desarrollando en algunos casos estados
de expectación aprensiva, irritabilidad, temor a la separación de las figuras
de mayor vinculación (ansiedad de separación) y trastornos del sueño.
3) Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo: Coexistencia de manifestaciones
de los dos tipos anteriores.
Estos trastornos adaptativos en sus distintos tipos se hallaron en el:
57% del Grupo G;
26% del Grupo I;
19% del Grupo T.
Evidenciándose, por lo tanto, un claro predominio de estas perturbaciones depresivo-ansiosas
en los glaucomatosos en relación con el Grupo T.
Trastornos de la personalidad de base: En cuanto a la existencia de patologías
de la personalidad, comprobamos que la prevalencia de trastornos de personalidad
es más elevada en los glaucomatosos del Grupo G (42%) que en los otros dos grupos;
sin embargo ninguna patología de la personalidad aparece como específica o dominante
en estos pacientes.
Conclusiones
De acuerdo con los resultados del estudio y los seguimientos realizados
durante estos 4 años y 2 meses, podemos diferenciar en el enfermo glaucomatoso,
psicoevolutivamente, dos etapas bien definidas:
- En las primeras etapas de la enfermedad (GCS incipiente), ante el shock que
implica el diagnóstico de su afección, el sujeto vive una faz transitoria de
duelo, ya que la enfermedad traduce una amenaza a su integridad física con el
consecuente riesgo de la pérdida de la visión; su irrupción puede representar,
en el plano psicológico, una herida narcisistica mayor, que se traduce por una
actitud generalizada de repliegue afectivo. En esta etapa los pacientes se mostraron
reservados, tímidos, dependientes y pasivos. Estos pacientes del Grupo I se
constituyeron en nuestra investigación en los más cooperadores, incluidos los
testigos, obteniéndose por lo tanto la obediencia máxima al tratamiento, al
comienzo del mismo.
- En las etapas posteriores y avanzadas de la enfermedad (GCS grave), el paciente
desarrolla un abanico defensivo de tipo neurótico, con estructuración de mecanismos
de defensa, de evitación de las situaciones estresantes y de negación de la
enfermedad. Como hemos comprobado, en el 42% de los casos estos mecanismos evitativos
se insertan sobre trastornos en la personalidad de base, aunque con ausencia
de especificidad de esos trastornos; pese a esta ausencia, el modo de organización
de la personalidad siempre juega un rol importante, tanto en la aceptación de
la enfermedad como en la cooperación durante el tratamiento, siendo estos pacientes
más proclives a los trastornos adaptativos depresivo-ansiosos psicorreactivos,
que comprobamos en el 57% de este grupo. La concurrencia de estos factores psicopatológicos
nos explica el por qué el 46% de los enfermos con GCS grave caen en el incumplimiento
terapéutico, “decidiendo” proseguir un viaje, sin retorno, hacia la ceguera.
- De acuerdo con la experiencia realizada en este trabajo, creemos en la insoslayable
necesidad de evaluar a estos pacientes dentro de un marco rigurosamente interdisciplinario
con los distintos profesionales y servicios que tratan al enfermo, privilegiando
la relación médico-paciente como único medio idóneo para detectar la necesidad
del tratamiento psicoterapéutico y/o psicofarmacológico adecuados que le permitan
al paciente sobrellevar, con las menores claudicaciones posibles, esta perturbadora
enfermedad, tratando de evitar que una gran proporción termine identificándose
con las trágicas palabras finales que Sófocles pusiera en labios de Ayax frente
a la derrota:
“Dioses, vencido y sin armas, me entrego al reino de las sombras.
Bibliografía