Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada en pacientes pediátricos
Dres. Darío H. Guinder, Ricardo Brunzini y Gustavo Budman 
Consultorios externos y Servicio de Uveítis HSL
agnlucia@satlink.com

Introducción

El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada es una enfermedad sistémica que compromete además del ojo, otros órganos como la piel, oído y meninges. El signo más importante de la enfermedad es una uveítis difusa, bilateral, generalmente granulomatosa, con desprendimiento exudativo de retina y papilitis.(1-10) La etiología de la enfermedad permanece todavía desconocida, sabiendo por diversos estudios que su fisiopatología es autoinmune. Se han sugerido a la inmunidad humoral y celular contra melanocitos como un mecanismo de patogénesis de la enfermedad.^(3,6,7)
El síndrome presenta distribución mundial y está estrechamente ligado a ciertos grupos étnicos y raciales, presentando una gran predilección por las razas pigmentadas, y especialmente orientales. En Japón representa entre el 6,8% y el 9,2% del total de pacientes con uveítis; en U.S.A entre el 0,9% y el 3,7%; en Brasil el 2,5%; en Chile el 10% y en Argentina representa aproximadamente el 14%.(1,3-10) La enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres.^(4,5) Sin embargo, Ohno en Japón reportó más frecuencia de hombres.(7)
La edad de comienzo oscila entre 20 y 40 años, siendo raro en niños.(1,4-6) La proporción de pacientes en edad pediátrica es del 3% aproximadamente.(1,8-16) El objetivo de este trabajo es la presentación de tres pacientes pediátricos con enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y la revisión de los casos públicados. Su forma clínica de presentación, su evolución y su respuesta al tratamiento.

Materiales y métodos

Se estudiaron tres pacientes pediátricos con síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, examinados en el Servicio de Uveítis del Hospital Oftalmológico Santa Lucía. En todos los pacientes se realizaron ecografías; en uno de ellos, exámenes inmunológicos, y en otro, exámenes neurológicos y tomografía axial computarizada. El tiempo de seguimiento fue: 10 meses, 18 meses y 72 meses respectivamente.

Presentación de casos

Caso 1:

Paciente de 11 años de edad de sexo femenino. Se presentó a la consulta con ojo rojo doloroso de diez días de evolución, cefalea, rigidez de nuca, acufenos y disacusia. La agudeza visual fue de 5/10 sin corrección en ambos ojos, con corrección 9/10 en OD y 10/10 en OI . Al exámen biomicroscópico presentó compromiso bilateral, tyndall moderado de 2 (+), y sinequias posteriores en 360°. En el fondo de ojo sólo se observó vitreítis leve e hiperemia discal. La PIO fue de 16 mmHg en AO. Se comenzó el tratamiento local con corticoides tópicos (acetato de prednisolona al 1% cada 2 horas) y cicloplégicos (atropina al 1% cada 8 horas).
A la semana la agudeza visual era de 1/10 en OD y 8/10 en OI. Se comprobó uveítis bilateral, tyndall moderado y queratopatía en banda inferior. Al exámen del fondo de ojo se observó vitreítis leve y desprendimiento de retina plano exudativo bilateral. El examen ecográfico mostró gran engrosamiento coroideo. Se comenzó el tratamiento con corticoides sistémicos (16-beta-metilprednisolona 40 mg/día en dosis de 1 mg/Kg/día). En forma tópica se medicó con corticoides (acetato de prednisolona al 1% cada dos horas) y cicloplejicos (atropina al 1% cada 8 horas). Durante todo el tratamiento la paciente se controló en forma multidisciplinaria evidenciando exámenes clínicos normales. Se realizaron exámenes inmunológicos IgG, IgA, IgE, FR, FAN, resultando todos dentro de límites normales.
A la semana de tratamiento la agudeza visual mejoró a 6/10, OD y 8/10, OI. A los quince días presentó 10/10, AO. Se reaplicó la retina, recuperó la transparencia vítrea y corneal; ruptura de sinequias posteriores. En cámara anterior evidenció tyndall entre 1 y 2 (+) durante todo el tratamiento. Se redujeron en forma progresiva los corticoides sistémicos y locales. Continuó con una dosis de mantenimiento de 15 mg de 16-beta-metilprednisolona por día.
Siete meses despues del comienzo de la enfermedad presentó una recidiva con las mismas manifestaciones oculares y extraoculares de comienzo de su patología. Se aumentó la dosis de los corticoides a valores de inmunosupresión (1mg/kg/día) con respuesta parcial al tratamiento. Continuó con tyndal moderado y sinequias posteriores en cámara anterior, vitreítis moderada, edema de papila y desprendimiento de retina exudativo en el polo posterior; todas las manifestaciones se observaron en ambos ojos. Se indicó la posibilidad de complementar el tratamiento corticoideo con ciclosporina A (dosis entre 3 y 5 mg/kg/día), no realizando nuevos controles en el Hospital Oftalmológico Santa Lucía. En la última consulta presentó una agudeza visual de 4/10 en ambos ojos y con su enfermedad en actividad.

Caso 2:

Niño de nueve años de edad, que consultó por molestias oculares, fotofobia en ambos ojos y cefalea . El cuadro fue tratado con antialérgicos durante tres meses . La agudeza visual en el examen fue de 6/10 en OD y 10/10 en OI; no mejoró con corrección . A la biomicroscopia presentó uveítis en ojo derecho con gran inflamación y tyndall importante de 3 (+) en cámara anterior e hiperemia conjuntival y periquerática en el ojo izquierdo. En el fondo de ojo se observó tyndall vítreo leve de 1 (+) y desprendimiento de retina exudativo plano en ojo derecho e hiperemia discal y edema de papila en ambos ojos. Se lo medicó con corticoides tópicos (acetato de prednisolona al 1%) y cicloplégicos (atropina al 1%).
El examen neurológico y la tomografía axial computada de cerebro resultaron normales; la ecografía mostró engrosamiento coroideo difuso a predominio del ojo derecho. Se trató con corticoides orales a dosis inmunosupresoras es decir 1 mg/kg/día de deltisona B y a la semana, la agudeza visual fue de 10/10 en ambos ojos, persistiendo leve inflamación en cámara anterior y edema de papila bilateral. Permaneció con tratamiento durante dos meses ; remitieron los signos y síntomas oculares y sistémicos y desapareció todo tipo de actividad inflamatoria anterior y posterior. Se redujo paulatinamente la medicación hasta su suspensión.
Al año concurrió con reactivación de su enfermedad reapareciendo los signos y síntomas oculares y extraoculares; la agudeza visual fue de 6/10 en OD y 10/10 en OI. Se medicó con corticoides sistémicos 16-beta-metilprednisolona a dosis inmunosupresoras de 1 mg/kg/día. Luego de dos meses de tratamiento desaparecieron los signos y síntomas de la reactivación de su patología. Se redujo en forma progresiva la medicación hasta suspenderla al cabo de dos meses. En la última consulta permanecía sin actividad inflamatoria y 10/10 de agudeza visual en ambos ojos.

Caso 3:

Paciente de 15 años de edad de sexo femenino que comenzó su enfermedad dos años antes. Se encontraba en tratamiento con corticoides sistémicos (16-beta-metilprednisolona) 8 mg/dia, que suspendió por embarazo. Al momento de la consulta se hallaba sin tratamiento desde hacía 15 meses y al exámen clínico general presentó cefalea, poliosis y alopecía. Al exámen oftalmológico la agudeza visual era de 1/10 difícil en el OD que no corregía y de no percepción luminosa (NPL) en el OI. El estudio biomicroscopico mostró en OD precipitados queraticos finos, contacto irido-corneal periférico, sinequias posteriores en 360°, flare leve, tyndall moderado de 2 (+). En el OI se encontró precipitados queráticos pequeños y medianos, sinequias posteriores en 360°, tyndall moderado de 2 (+). El fondo de ojo evidenció: edema de papila bilateral, nódulos de Dalen Fuchs en ambos ojos; en el OD excavación de papila de 5/6 y atrofia de papila en el OI. La PIO al momento del examen fue de 22 mmHg y de 35 mmHg en el ojo derecho e izquierdo respectivamente y en tratamiento con timolol 0.5 % cada 12 hs. Se comenzó el tratamiento sistémico con corticoides a dosis inmunosupresora de 1 mg/kg/día de 16-beta-metil-prednisolona (60 mg/día). Se complementó el mismo con corticoides tópicos (acetato de prednisolona al 1% cada 2 horas) y cicloplejicos (atropina al 1% cada 8 horas) e hipotensores oculares (timolol al 0,50% cada 12 horas). Se realizó iridotomía con Yag láser en ambos ojos; la presión descendió por debajo de 17 mmHg durante todo el tratamiento.
Ante la falta de respuesta al tratamiento sistémico se decidió modificarlo por 16-beta-metilprednisolona a la dosis de 30 mg/día y ciclosporina A a la dosis de 3 mg/Kg/día. La agudeza visual del ojo derecho mejoró a 5/10 difíciles con estenopeico, en tanto que el izquierdo no recuperó visión. Se redujo en forma paulatina la dosis de corticoides y ciclosporina A. Permaneció con dosis de mantenimiento de 8 mg/día de 16-beta-metilprednisolona.
Fue operada de catarata, OI, cuatro años después con técnica extracapsular y colocación de lente intraocular en el saco capsular. Se incrementó la dosis de corticoides sistémicos a tratamiento inmunosupresor, (16-beta-metilprednisolona) a la dosis de 1 mg/kg/día tres días previos a la cirugía y se redujo paulatinamente luego de la misma.
Se produjo una recidiva seis años después con disminución de la agudeza visual a 1/10 en OD. Los síntomas oculares y las manifestaciones extraoculares fueron similares a los del comienzo de la enfermedad. Presentó desprendimiento de retina exudativo confirmado por ecografía. Se aumentó la dosis de corticoides sistémicos a 30 mg/día de 16-beta-metilprednisolona y ciclosporina A a la dosis de 3 mg/kg/día. Se consiguió revertir el cuadro. En la última consulta se encontraba sin actividad con 5/10 de AV en OD y sin proyección luminosa en OI ; PIO 10 mmHg en ambos ojos y sin medicación corticoidea.

Resultados

A continuación se detallan los casos publicados desde 1966 incluyendo los tres casos desarrollados en este trabajo.

Discusión

El Síndrome de Vogt Koyanagi Harada es considerado de presentación muy poco habitual en niños. En la literatura se han reportado dos casos de 4 años de edad como los pacientes más jóvenes.(1,8-16)
El curso clínico de esta patología es variable. Algunos pacientes tienen episodios limitados de inflamación activa; mientras que otros presentan episodios recidivantes y graves con compromiso del polo posterior y rápido deterioro de la visión.(9-10) Los corticoides sistémicos inhiben la inflamación ocular y producen reaplicación retinal en la mayoría de los pacientes con síndrome de Vogt Koyanagi Harada.(9-10)
El análisis de la evaluación de estos pacientes nos demuestra que a semejanza de otros trabajos publicados el síndrome tiene una evolución más tórpida en pacientes pediátricos que en adultos.

Cuadro comparativo de incidencia de complicaciones entre adultos y niños con Síndrome de Vogt-Koyanagi- Harada.(9)

Agudeza visual corregida previa al tratamiento en 97 pacientes con síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.(9)

Asimismo la terapéutica debe ser instaurada rápidamente y de manera mucho mas agresiva, no solo con el uso de corticoides sistémicos, sino de otros inmunosupresores.Actualmente se está utilizando mucho la ciclosporina A asociada a corticoides con buenos resultados. Esto podría evitar las complicaciones como: alteración del epitelio pigmentario, catarata, áreas de retinocoroiditis focal, neovascularización subretinal, glaucoma y ptisis bulbi (10,17-19). Sin embargo estas complicaciones siguen siendo frecuentes, y muchas veces serán quienes determinaran la agudeza visual final (17-19). Los casos descriptos en este trabajo evolucionaron como lo hace habitualmente esta enfermedad en pacientes pediátricos (ver cuadro). Sólo un paciente manifestó cefalea como único síntoma extraocular; otro de los pacientes presentó cefalea, rigidez de nuca, acufenos y disacusia, y el restante cefalea, poliosis y vitiligo. Como manifestaciones oculares presentaron uveítis bilateral difusa con sinequias posteriores en 360º. En el fondo de ojo papilitis bilateral y desprendimiento de retina exudativo.
Ohno en 1987 demostró aquellos factores que pueden afectar la agudeza visual final de cada paciente, incluyendo: a) complicaciones oculares, b) agudeza visual en la primera consulta y c) edad de comienzo. Estas 3 variables, y sobre todo la última, quedaron evidenciados en este trabajo. La agudeza visual final fue en la primera paciente de 4/10 en ambos ojos y en tratamiento con corticoides a dosis inmunosupresoras; en el segundo paciente de 10/10 en ambos ojos y sin tratamiento; y el tercero conservó 5/10 de agudeza visual en el ojo derecho y sin proyección luminosa (NPL) en el ojo izquierdo, se mantiene sin tratamiento. Este último paciente concurrió a la consultó con excavación papilar de 5/6 en ojo derecho y atrofia de papila en ojo izquierdo. Esta es una complicación habitual generada por el glaucoma. Muchas son las causas que llevan a que se eleve la presión intraocular en estos pacientes a saber: la administración crónica de corticoides, la trabeculitis, debido al proceso inflamatorio en cámara anterior y la formación de sinequias anteriores y posteriores que en algunos casos llegan a ocupar los 360° y producen seclusión pupilar (17). El tratamiento que se realizó para resolver esta complicación fue iridectomías periféricas en ambos ojos y así reguló la presión. La opacificación del cristalino fue otra complicación que presentó esta paciente; se resolvió con cirugía extracapsular e implante de lente intraocular de cámara posterior en el saco capsular con buen resultado. Para ello se modificó la dosis de corticoides a valores de inmunosupresión tres días previos a la cirugía (19).
Sólo un paciente presentó complicaciones como glaucoma y catarata, el tiempo de seguimiento fue breve. Precisamente el paciente que tuvo mayor seguimiento fue quien presentó las complicaciones. Queda la pregunta planteada para los otros dos pacientes. La respuesta al interrogante la tendremos sólo con el tiempo de control de estos pacientes.

Bibliografía