Biomicroscopía ultrasónica en ojos con aceite de silicón
Dres. Daniel E. Grigera(1), Alberto Zambrano(2), Guillermo P. Cazon(2), Eduardo Cavanagh(2) y Silvina García Girado(1)
(1) Hospital Oftalmológico Santa Lucía
(2) Fundación de Cirugía Ocular
ggirado@ciudad.com.ar

Resumen

Objetivo: establecer patrones de imágenes de UBM, característicos de la presencia y comportamiento del aceite de silicón y de la proliferación vitreoretinal periférica en ojos sometidos a cirugía vitreoretinal con inyección de aceite de silicón. Métodos: El diseño del estudio es una serie de casos Se realizó UBM en 34 ojos de 34 pacientes entre 20 y 68 años. Para ser considerada patrón de UBM la imagen debe: ser reproducible en el mismo ojo, y ser observada en más de un ojo. Resultados: Se describieron los siguientes patrones principales: partículas de silicón, imágenes fantasma, "pintado" o impregnación de la superficie del iris y del ángulo de la cámara anterior, y proliferación vitreoretinal (PVR). Un tipo de imagen fantasma es el reflejo secundario de la córnea, cuando desaparece la interfase acuoso-aceite de silicón, en caso de desplazamiento masivo del aceite de silicón a la cámara anterior. La proliferación vitreoretinal produce imágenes en "embudo" y en "tienda" que podrían representar alteraciones tempranas. Hay una estrecha correspondencia entre estos patrones y los hallazgos oftalmológicos efectuados previamente. Conclusión: Fácilmente reconocibles, los distintos patrones de UBM son característicos de las condiciones encontradas en los ojos con aceite de silicón.

Introducción

La UBM se presenta como un instrumento útil para evaluar los cambios producidos en ojos con aceite de silicón. La inyección intravítrea de aceite de silicón es utilizada en el manejo de los desprendimientos de retina (DR) complicados. Sus efectos en segmento anterior, como el daño al endotelio corneal, queratopatía en banda, glaucoma y cataratas, han sido anteriormente descriptos.(1,2,3)
Si bien es aconsejable la extracción del aceite de silicón después de 3 a 6 meses,(4) esta decisión puede ser pospuesta si hay un alto riesgo de re-desprendimiento (evidencia de tracción residual en la retina).
La UBM(5) es apta para reconocer la presencia de partículas de silicón en el segmento anterior y extrema periferia de retina, gracias a su alta resolución y a la alta reflectividad de la sustancia, como ya fue sugerido.(6)
La identificación certera y temprana de los efectos del aceite de silicón requiere la definición de patrones de UBM de la sustancia y su relación con las estructuras de cada área. El propósito de este estudio es identificar patrones de imágenes comunes que indican la presencia de aceite de silicón en el segmento anterior y la periferia y su seguimiento.

Métodos

Se estudiaron de modo prospectivo 34 pacientes en forma consecutiva no seleccionados.
Todos fueron sometidos a inyección intravítrea de aceite de silicón como procedimiento adjunto a cirugía vitreoretinal.
El examen fue realizado con un UBM scanner modelo Zeiss-Humphrey 840 (Z-H San Francisco, CA). Se realizó biomicroscopía con lámpara de hendidura, gonioscopía y fundoscopía indirecta.
La UBM fue realizada con el paciente en una camilla en posición supina.
Cada ojo fue estudiado de la siguiente manera:
a- Corte central en eje vertical (sagital).
b- Corte central en eje horizontal (axial).
c- Cuatro cortes radiales centrados en el limbo, hechos consecutivamente en horarios 9-12-3 y 6 hs.
d- Cortes radiales en periferia.
e- Congelamiento y guardado de imágenes.
f- Análisis de las imágenes.
Consideramos que una imagen producida por aceite de silicón constituye un patrón cuando se repite en el mismo ojo, fue observada en más de un ojo, no es observada usualmente en otras condiciones y muestra correspondencia con los datos obtenidos previamente del fondo y de la periferia y con lo encontrado en la biomicroscopía y la gonioscopía.

Resultados

Los siguientes son los patrones asociados a la presencia de aceite de silicón:
Segmento Anterior
a) Hiperoleon
Cámara anterior uniformemente hiper-reflectiva con una apariencia granular. En cuatro casos se observó la colección masiva de partículas emulsificadas, localizadas superiormente en tanto el sujeto mantenga la posición de parado.

b) Gotitas
Partículas diminutas y altamente reflectivas con límites bien definidos que flotan en cámara anterior (figura 1). Fueron encontrados en 22 ojos; no siempre se observan en la lámpara de hendidura.

Figura 1. Depósitos en endotelio corneal.

c) Manchas endoteliales
Depósitos en endotelio corneal, parecidos a las "gotitas". Los depósitos de aceite en la superficie endotelial, son mejor observados con la lámpara de hendidura que las burbujas de aceite, pero la UBM puede evaluar su presencia aun en zonas que están fuera del alcance de la lámpara, como la periferia corneal detrás del arco senil. En todos los casos en que se vieron signos de emulsificación por el aceite, ellos fueron detectados por la UBM.

d) Estalactitas
Imágenes en cola de cometa compuestas por ecos múltiples reverberantes colgando desde las gotas de aceite en endotelio (22 ojos). Es más frecuente encontrar este patrón en el área superior de la cámara anterior donde las gotas son más confluentes (figura 3).

Figura 2. Estalactitas.

e) Pintado del iris y del ángulo
Hay un aumento de reflectividad en el área de infiltración e impregnación del mesodermo iridiano (figura 3).
En el ojo normal la cara anterior del iris es menos reflectiva que la cara epitelial. Este patrón fue encontrado tanto en iris como en el angulo. El 64,7% de los ojos mostró impregnación trabecular extensiva.
La impregnación por aceite también fue encontrada en la cámara posterior, el cuerpo ciliar, la periferia y, en los casos fáquicos, en el cristalino y la zónula.

Figura 3. Impregnación trabecular.

f) Fantasma corneal
Imagen duplicada de la córnea. Hay de dos tipos según la localización: el más frecuente mostraba una imagen fantasma corneal ubicada profundamente en la burbuja de aceite, y exhibía convexidad aumentada (figura 4 b) y el otro tipo, de observación ocasional, consistía en una imagen superficial, contigua a la córnea, (figura 4 a). Ambos tipos fueron encontrados en ojos con desplazamiento anterior masivo del aceite contra la córnea. También había ausencia de la imagen lineal de la interfase acuoso-aceite, porque el límite anterior del aceite se superpone con el endotelio corneal. Tres ojos mostraron un brillo característico en la superficie anterior del iris descripto por McCuen y Madreperla.(7)
El desplazamiento anterior fue más fácil de reconocer con UBM que con la biomicroscopia. También se producen imágenes fantasma a partir del iris y del cuerpo ciliar. La interfase acuoso-aceite anterior fue indetectable por UBM cuando hubo emulsificación extensiva y cuando el paciente era fáquico.

Figura 4 a. Imagen duplicada de la córnea, superficial y contigua	Figura 4 b. Imagen duplicada de la córnea; burbuja con convexidad aumentada.

Periferia

g) Embudos
Patrones cuya forma se ve como una pirámide invertida, con la base en la pared interna del ojo y el vértice adherido a la interfase del aceite. Se observó en 6 ojos.

Figura 5. Imagen en paraguas.

h) Tiendas
Imagen inversa a la anterior con la base en la superficie del aceite y el vértice en la periferia (4 casos).

Figura 6. Imagen en tienda.

i) Redes
Imágenes de tendencia irregular, que se cruzan unas con otras en patrón reticular, con base y terminaciones en ambas superficies (aceite y pared interna).
Estos tres últimos hallazgos fueron localizados en un 70% en la zona inferior y en ojos con diagnóstico de proliferación vítreo retinal (PVR) periférica. Los patrones embudos y tiendas siempre se correspondieron con lo visto en oftalmoscopia binocular indirecta (OBI). El patrón reticular mostró correspondencia en 1/3 de los casos.

Discusión

Las imágenes en gotas del aceite de silicón ya fueron mostradas por Azzolini y col.(6)
También estos autores reportaron imágenes en gotas producidas por el perfluoro carbono, que tienen una fuerte reverberancia y tienden a ir hacia abajo. Por otro lado las gotas flotantes del aceite de silicón carecen de efecto reverberante y como consecuencia de su peso especifico, tienden a ir hacia arriba. Esta debe ser la razón por la cual las gotas y las estalactitas se encuentran más frecuentemente en las áreas superiores.
Tanto la ausencia de gotas en la cámara anterior como la presencia de una imagen corneal fantasma bien definida, parecen ser características de un desplazamiento anterior masivo de la burbuja de aceite.
Concerniente al patrón fantasma en los ojos cuyo humor vítreo fue reemplazado por aceite de silicón, se pueden ver reflejos falsos los cuales no están relacionados con la estructura real del ojo. Esto se debe a que las propiedades acústicas del aceite de silicón son muy diferentes a las del tejido ocular. Para analizar este efecto es instructivo cuantificar el grado de energía reflejada por las distintas estructuras del ojo y aceite de silicón. Una aproximación estándar es comparar estos valores con el agua. Los coeficientes de reflexión fueron tomados de Pavlin y Foster.(8)
El coeficiente de reflexión del aceite de silicón fue tomado de Dow Corning Bulletin.(9) Los patrones encontrados en la periferia parecen ser causados por el refuerzo debido al aceite de la imagen de las estructuras ya presentes. Estas imágenes muestran un fuerte parecido con la PVR anterior encontrada en estudios macroscópicos anatomopatológicos de otros autores.(10)
El hecho que la mayoría de estos hallazgos se observaron en las 15 retinotomías hechas en cuadrantes inferiores sugiere una relación, sobre todo si tenemos en cuenta que el tejido escindido, demostrado por Limb Chignell y col.(11) Se ha demostrado que este tipo de procedimientos deja in situ una inflamación crónica.
En cuanto al patrón en red la falta de una correspondencia constante con los hallazgos de la OBI puede explicarse si se considera que puede representar cambios menores.

Conclusiones

La presencia y localización del aceite de silicón, son fácilmente detectados por la UBM gracias a la hiperreflectividad de la sustancia.
Se observaron nueve patrones de imágenes diferentes, que representan las partículas de aceite emulsificadas, flotando o depositadas en las superficies internas oculares, o bien patrones que sugieren impregnación tisular en el segmento anterior, la capa mesodérmica del iris y estructuras angulares y, en la periferia, presumiblemente proliferación tisular anterior. Hay evidencia de que este tejido proliferante es más frecuente en la vecindad de las retinotomías. Por fin, patrones de Fantasma corneal, que junto con la desaparición de la interfase acuoso-aceite son indicadores de un desplazamiento anterior de la burbuja de aceite de silicón.
El reconocimiento de estos patrones puede permitir el monitoreo de la presencia y del comportamiento del aceite de silicón, de la magnitud del compromiso ocular y su eventual detección temprana, y, cuando está presente, del desarrollo de PVR anterior periférica.

Referencias bibliográficas