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TRABAJO
ORIGINAL
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Hospital Oftalmológico Santa Lucía
e-mail: los2santos@hotmail.com
Resumen
Objetivos
Evaluar los resultados post-tratamiento de la endoftalmitis post-cirugía
de cataratas.
Material y método
Se estudiaron en forma retrospectiva 35 pacientes con diagnóstico de
endoftalmitis post-cirugía de catarata que recibieron tratamiento entre
1989 y 1999.
Resultados
Todos los pacientes recibieron tratamiento con antibióticos; 60% recibió
también tratamiento quirúrgico. Se utilizaron corticoides en 71%
de los casos. En menor proporción se utilizó ciclopléjicos,
b-bloqueantes, antiinflamatorios no esteroides, diuréticos (Acetazolamida).
Los grmenes más frecuentemente hallados fueron cocos gram+ (57%). La
agudeza visual post-tratamiento fue 20/200 o mejor en 48,5% de los casos, 20/400
en el 26% y de cero en 25,5% de los casos.
Conclusión
El tratamiento de la endoftalmitis requiere diagnóstico y decisión
terapéutica inmediata.
Abstract
Introduction
The endophthalmitis is the most serious infection of the eyeball. Requires an
urgent therapeutic decision. The purpose is to evaluate post-treatment visual
outcome.
Material and method
Thirty-five patients with endophthalmitis after cataract extraction diagnosis
that were treated in this center between 1986 and 1999 were retrospectively
studied.
Results
All patients were treated with antibiotics; 60% also received surgical treatment.
Steroids were utilized in 71% of the patients. In smaller proportion we utilized
cicloplejics, b-blockers, non-steroid antiinflamatories, diuretics (Acetazolamide).
Gram+ cocci were yield in 57% of the cultures. Post-treatment visual acuity
was 20/200 or better in 48.5% of the cases, 20/400 or worst in 26% and zero
in 25.5% of the cases.
Conclusion
Treatment of the endophthalmitis require an urgent diagnostic and therapeutic
decision, with antibiotics, steroids and surgery if necessary.
Key words: endophthalmitis (endoftalmitis), vitrectomy (vitrectomía),
cataract (catarata).
Introducción
La endoftalmitis es sin
duda la más grave de las infecciones del globo ocular ya que puede comprometer
todas las estructuras anatómicas del mismo. Requiere decisión
terapéutica inmediata basada en la impresión clínica. A
pesar de las medidas terapéuticas actuales su pronóstico sigue
siendo reservado.
La endoftalmitis es una patología poco frecuente. Así lo demuestran
los datos estadísticos de la bibliografía consultada. La frecuencia
de aparición de endoftalmitis en la cirugía de catarata con técnica
extracapsular según Kattan and associates(1) es de 0,072%; para Javitt
and associates(2) es de 0,085% para la técnica extracapsular y de 0,11%
para la técnica intracapsular. Según Pepose-Holland-Wilhelms(3)
la frecuencia de aparición de endoftalmitis en la cirugía de catarata
se encuentra entre 0,05% y 0,5%, dependiendo de la técnica quirúrgica
y del centro consultado.
La endoftalmitis post-cirugía de catarata corresponde al 60% de todas
las endoftalmitis. El objetivo es evaluar los resultado post-tratamiento de
la endoftalmitis.
Material y método
Se estudiaron en forma retrospectiva
35 pacientes de ambos sexos con diagnóstico de endoftalmitis post-cirugía
de catarata, que fueron tratados en forma consecutiva entre 1989 y 1999.
De cada caso se tabularon los siguientes datos: edad, sexo, antecedente quirúrgico,
tiempo de evolución clínica, características del diagnóstico,
tratamiento empleado y respuesta al mismo.
Se realizó la evaluación clínica con lámpara de
hendidura de todos los pacientes. En 29 pacientes (82%) se tomó mues-tra
de material para cultivo de humor acuoso, humor vítreo, secreción
conjuntival, lente intraocular.
Los pacientes fueron seguidos hasta la desaparición del proceso inflamatorio,
con una evaluación inicial y posteriores, cuya frecuencia fue determinada
de acuerdo a la severidad de cada caso. En cada consulta de control se evaluaron
nuevamente los datos clínicos ya tabulados. El tratamiento se modificó
en base a los datos obtenidos en el curso de las sucesivas consultas.
El tratamiento no fue regido por un protocolo. Los tratamientos utilizados fueron:
médico, quirúrgico, o ambos.
Se utilizó el método de chi-cuadrado para analizar los datos obtenidos,
(p< 0,05).
Resultados
De los 35 pacientes 22 (63%)
eran del sexo femenino y 13 (37%) del sexo masculino. La edad media fue 69 años,
con un rango de 59 años.
Diez (28%) de los 35 pacientes recibieron tratamiento previo a la consulta con
antibióticos, corticoides, ciclopléjicos y diuréticos.
Luego de la evaluación clínica la medicación fue modificada.
Los signos y síntomas que se presentaron con más frecuencia fueron,
presencia de fibrina en cámara anterior, hipopion, dolor, secreción
conjuntival, Tyn-dall, hiperemia conjuntival. En menor proporción se
encontró edema parpebral, vítreo turbio, quemosis conjuntival,
infiltrados corneales, entre otros.
La agudeza visual (AV) al momento de la consulta fue cuenta dedos o peor en
el 97% de los casos. Sólo un caso presentó AV 20/100 a la consulta.
La mediana del tiempo de evolución fue de 5,5 días con un rango
de 364 días.
Los resultados de los cultivos realizados fueron los siguientes: 22 cultivos
(63%) fueron positivos, en 12 casos se aisló S. epidermidis, en tres
de los cuales se aisló un segundo germen (Proteus mirabilis, aspergillus
versicolor, filamentos espiralados); en 3 casos se aisló S. aureus, hallándose
un segundo germen en un caso (Bacterias difterioides); otros germenes cultivados
fueron: Pseudomona aureaginosa en 2 casos, S. mitis en 2 casos y S. pneumoniae;
7 cultivos (20%) fueron negativos; tabla II (cf. infra).
De los 35 pacientes 21 (60%) recibieron tratamiento quirúrgico. Los procedimientos
quirúrgicos empleados fueron uno o más de los siguientes: vitrectomía,
lavado de cámara anterior, lavado de cámara posterior, explante
de lente intraocular. En aquellos casos que lo requirieron se realizó
evisceración. Las proporciones en que las diferentes técnicas
fueron utilizadas figuran en la tabla III (cf. infra). Todos estos casos fueron
asociados a tratamiento médico.
El tratamiento médico fue realizado con una o más de las siguientes
drogas: antibióticos (ATB), corticoides, ciclopléjicos, diuréticos,
antiinflamatorios no esteroides; las cuales fueron administradas por vía
local (tópico, subconjuntival, intraocular), o sistémica dependiendo
del caso.
Se administraron corticoides en 25 casos (71%). En uno de los casos se comenzó
a administrar dentro de las dos primeros días de tratamiento (ATB). En
13 casos (37%) la administración de corticoides se comenzó entre
el tercero y séptimo día, en 3 casos (8,5%) se comenzó
entre los 7 y 14 días y en 8 casos (23%) más allá de los
14 días de comenzado el tratamiento ATB. La vía de administración
de los corticoides fue sistémica, local o ambas dependiendo de cada caso.
Todos los pacientes recibieron tratamiento con ATB. Los ATB más utilizados
fueron Vancomicina, Amikacina, Ceftacidima, Gentamicina, Eritromicina, Tobramicina.
Otros menos utilizados fueron Cefotaxime, Ciprofloxacina, Miconazol, Ketoconazol,
Anfotericina B. Las proporciones en que cada uno fue utilizado y las vías
de administración figuran en la tabla IV (cf. infra). En el 91% de los
casos se utilizaron dos o más tipos de ATB.
La media del tiempo de duración del tratamiento fue de 31 días
con un rango de 116 días. En 17 casos (49%) la duración del tratamiento
fue menor a 2 semanas; en 11 casos (31%) el tratamiento duró entre 2
semanas y 1 mes; en 5 casos (14%) el tratamiento duró entre 1 y 2 meses
y en 2 casos la duración del tratamiento fue mayor a 2 meses.
Otras drogas utilizadas durante el tratamiento fueron ciclopléjicos (Atropina
24 casos, Tropicamida 5 casos), beta-bloqueantes en 7 casos, acetazolamida en
12 casos, antiinflamatorios no esteroides (Flurbiprofeno) en 9 casos.
Los resultados post-tratamiento fueron: a 6 pacientes se le realizó evisceración,
(3 a la consulta y el resto en un período de una semana a cuatro meses);
3 casos evolucionaron hacia ptisis bulbi; 9 casos lograron una AV de 20/400
o peor; 17 lograron una AV de 20/200 o mejor, 9 de los que lograron una AV de
20/50 o mejor, tabla V (cf. infra).
Discusión
De los datos obtenidos se
deduce que la terapéutica implementada en cualquiera de los casos fue
satisfactoria, (el 50% de los casos alcanzó una AV de 20/200 o mejor
y el 25 % de los casos logró una AV de 20/50 o mejor).(3)
Existen dos factores de mayor importancia y que afectan en forma negativa el
pronóstico de la endoftalmitis, éstos son el tiempo de evolución
prolongado y la virulencia del germen involucrado. Este estudio y la bibliografía
consultada coinciden con estos conceptos; tabla VI (cf. infra). De aquí
la importancia de establecer un dianóstico clínico temprano y
de tomar una desición terapeútica en forma inmediata. El diagnóstico
clínico de endoftalmitis debe ir acompañado de toma de muestra
de material para cultivo de humor acuoso, humor vítreo, y de todo tejido
sospechoso de colonización, ya que la toma de muestras de múltiples
regiones aumenta la probabilidad de obtener resultados positivos en los cultivos.(4)
El tratamiento empírico requiere de más de un ATB para cubrir
todo el espectro microbiano. En los casos que lo requieran no se debe dilatar
la aplicación de tratamiento quirúrgico.
El tratamiento será modificado de acuerdo a la evolución clínica,
los resultados de los cultivos, etc. Se aconseja la administración de
ATB por vía local y sistémica, ya que observamos en estos casos
mejor respuesta al tratamiento.(4,5,6) El 57% de los casos presentó infección
por cocos gram+, dato que coincide con la bibliografía consultada.(3,4,7,8,9,
10,11) Esto puede haber contribuido a los buenos resultados obtenidos en estos
casos.(4,8)
La administración de corticoides en el tratamiento de la endoftalmitis
bacterianas y estériles a demostrado ser de gran utilidad en el manejo
de la respuesta inflamatoria asociada. Es controvertido su uso en las endoftalmitis
causadas por otros patógenos.(3,11,12) La administración de corticoides
debe iniciarse después de las 48 horas de iniciado el tratamiento ATB.
| Tabla 1. Resultados de la evaluación pretratamiento | Tabla 2. Resultados de los cultivos efectuados a los pacientes |
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| Tabla 3. Técnicas utililzadas | Tabla 4. Tratamiento con ATB. Proporciones y vías de administración |
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| Tabla 5. Resultados post-tratamiento | Tabla 6. Tiempos de evolución y la virulencia del germen involucrado |
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Bibliografía