Oftalmología Santa Lucía (La Revista del Santa)

Cuerpo extraño endoocular. Estudio clínico epidemiológico.
Dr. Ramiro Medina Boiko.
Hospital Oftalmológico Santa Lucía, Buenos Aires, Argentina.
ramiromboiko@hotmail.com

Objetivos: Estudio de los factores epidemiológicos relacionados con pacientes con cuerpos extraños intraoculares.
Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 41 pacientes que fueron tratados entre marzo de 1998 y septiembre de 2001, en el Hospital Oftalmológico Santa Lucia, con diagnóstico de cuerpo extraño endocular. Se evaluó agudeza visual al ingreso, sexo, edad, sitio de entrada del cuerpo extraño, tiempo transcurrido entre la lesión y la consulta, tiempo transcurrido entre la consulta y la vitrectomía, naturaleza del cuerpo extraño, actividad que estaba realizando, estudios diagnósticos, complicaciones asociadas a la herida primaria como catarata, prolapso uveal o vítreo, desprendimiento de retina y endoftalmitis.
Resultados: La edad promedio fue de 33 años, 39 hombres (95,1%) y 2 mujeres (4,9%). Todos los cuerpos extraños fueron metálicos. La zona de entrada fue corneal en 24 pacientes (58,5%), el tiempo entre la lesión y la consulta fue de 10,3 días, el tiempo entre la consulta y la vitrectomía fue de 5,4 días, 31 pacientes estaban trabajando (75,6%), la complicación mas frecuente fue catarata que se presentó en 11 pacientes (26,8% ), la agudeza visual al ingreso fue de cuenta dedos o menos en 28 pacientes (68,3%), 20/200 a 20/50 en 8 pacientes (19,5%) y mayor a 20/50 en 5 pacientes (12,2%). En 25 pacientes se realizó SWEET localizadora, comprobando en todos los casos la existencia y localización del cuerpo extraño.
Conclusión: La mayoría de los accidentes ocurren en hombres menores de 40 años, durante la actividad laboral, con la pérdida económica que esto representa. El todos los casos los cuerpos intraoculares fueron metálicos y fueron tratados con vitrectomía.
Los cuerpos extraños endooculares son una patología relativamente poco frecuente en la consulta privada. Sin embargo en un hospital público, como el nuestro, no resulta tan infrecuente. Teniendo en cuenta la escasez de trabajos estadísticos en nuestro país, y la importancia socioeconómica de esta patología, ya que afecta en su gran mayoría a personas jóvenes en edad laboral, nos propusimos realizar un relevamiento clínico-epidemiológico, con objeto de sentar bases para futuras campañas de prevención.

Se realizó un trabajo retrospectivo de 41 pacientes con diagnóstico de cuerpo extraño endoocular admitidos en el Hospital Oftalmológico Santa Lucia, entre marzo de 1998 y septiembre de 2001.
Los datos seleccionados fueron: edad y sexo; agudeza visual al ingreso; actividad que estaba realizando cuando se produjo la lesión; lugar de entrada del cuerpo extraño; características de la herida primaria; presencia de vítreo, hipema; desprendimiento de retina; endoftalmitis; prolapso uveal, catarata, y otros signos biomicroscopicos relevantes al ingreso; material del cuerpo extraño; numero de cuerpos extraños; tiempo transcurrido entre la lesión y la consulta; tiempo desde la consulta hasta la primer intervención; tipo de tratamiento instituido; estudios diagnósticos realizados.
En todos los casos que fue necesario se realizó reparación primaria de la herida, con sutura, reposición de material prolapsado, extracción de la catarata cuando fuese causa de inflamación, en caso contrario se difería, hasta encontrar un ojo con menor inflamación, mas apropiado para una cirugía programada, de acuerdo con los doctores Stephen Lane y Edward Holland. (13). Para la extracción del cuerpo extraño, se realizo una vitrectomía de tres vías por pars plana en todos los casos.

Resultados
Nuestro estudio incluyó 41 pacientes, 39 hombres (95,2%) y 2 mujeres (44,8%).

Según las edades los pacientes fueron clasificados en 4 grupos: menores de 20 años pacientes (19,5%), entre 20 y 40 años 21 pacientes (24,4%, entre 40 y 60 años 10 pacientes ( 51,2%), y mayores de 60 años 2 pacientes(4,9%).
Los pacientes fueron agrupados según la actividad que estaban realizando cuando se produjo la herida. 32 pacientes se encontraban trabajando (75,6%), 2 con arma de fuego (4,8%), 2 estaban jugando al aire libre con niños (4,8%), 1 estaba cortando el césped (2,4%), 5 no recuerdan lo que estaban haciendo (12,2%).

De los 31 pacientes que estaban trabajando (75,6%), 25 se encontraban martillando (61%), 2 estaban cortando alambre en el campo (4,8%), 1 le entro un tornillo mientras desarmaba un motor (2,4%), 1 le estallo el compresor de aire ( 2,4%), 2 no sabían en que momento ingresó el cuerpo extraño (4,8%). El material de los cuerpos extraños fue metálico en el 100% de los casos.
El tiempo promedio transcurrido entre la lesión y la consulta fue de 10,3 días (horas a 120 días), esto variaba según la procedencia del paciente.El tiempo medio transcurrido entre la consulta y esta cirugía fue de 5,4 días (horas a 30 días), variando según la gravedad y urgencia del cuadro.
Según la agudeza visual que presentaban al ingreso se los dividió en 3 grupos: 28 pacientes presentaban cuenta dedos o menos(68,3%), 8 pacientes entre 20/200 y 20/50 (19,5%), 5 pacientes mas de 20/50 (12,2%).

Otro aspecto a tener en cuenta es el lugar de la herida por donde ingresa el cuerpo extraño ya que el pronóstico visual varía según el tamaño y localización de la misma, como lo demuestran los trabajos de Williams (12), Chiquet (8) y Al-Asrar AM (14).

En 24 pacientes la herida fue corneal (58,5%), en 15 el cuerpo extraño ingreso por la esclera (36,6%), y en los 2 pacientes restantes la herida fue corneoescleral (4,8%).(figura 5).

Por ultimo analizamos las complicaciones que se presentaron asociadas a la herida primaria. De los 41 pacientes estudiados 11 (26,8%) presentaban catarata al momento de la consulta, 6 (14,6%) presentaban desprendimiento de retina, 4 presentaban hemovítreo (9,7%), y 2 presentaban endoftalmitis (4,8%).

En todos los casos se realizo algún estudio complementario de diagnóstico. Se realizo ecografía a 32 pacientes (78%), sweet localizadora a 27 pacientes (65,8%), UBM a 1 paciente (2,4 %), radiografía de cráneo a 11 pacientes (26,8%), TAC a 6 pacientes (14,6%).

A pesar de los grandes avances que ha tenido la oftalmología en los últimos años, con el desarrollo de la microcirugía, técnicas quirúrgicas refinadas, la vitrectomía, no ha logrado mejorar en forma significativa el pronostico de aquellas heridas penetrantes que se acompañan de cuerpos extraños endooculares.
Analizando los datos obtenidos de este estudio clínico epidemiológico podemos concluir que:
Las heridas penetrantes afectan en su gran mayoría a el sexo masculino. Esto sumado al hecho de que son personas jóvenes, comprendidas en el periodo de mayor rendimiento laboral, este tipo de patología se acompaña de una perdida económica considerable.
Por otro lado, se producen en un mayor porcentaje, mientras se desarrolla la actividad laboral habitual. Esto nos hace pensar que la gran mayoría son evitables con medidas de seguridad.
El 100% de los cuerpos extraños hallados fueron metálicos. Esto nos plantea dos interrogantes: uno diagnóstico y otro terapéutico. Con respecto al diagnóstico, el hecho de ser metálicos nos permitiría visualizarlos en una radiografía simple. Sin embargo esto no es así, como lo demuestra el trabajo de Srmen, debido a que el tamaño de estos es muy pequeño. Si bien la ecografía se usa bastante ante la sospecha de un cuerpo extraño endoocular, no es un método muy confiable para determinar localización y tamaño del cuerpo extraño, debido a los artefactos de técnica que estos producen por ser metálicos. Sin embargo es un método muy útil para diagnosticar daño ocular asociado en el segmento posterior cuando no contamos con medios transparentes. En 27 pacientes realizamos una radiografía SWEET LOCALIZADORA, que mediante diferentes incidencias y superponiendo la información obtenida, permite localizar el cuerpo extraño dentro del ojo o de la orbita, y nos da un tamaño aproximado. El estudio de elección ante la sospecha de un cuerpo extraño seria la tomografía axial computada. Esta se realizo en 6 pacientes, dado el alto costo y a que los pacientes carecen de medios para realizarla en forma particular. La resonancia nuclear magnética está contraindicada ante la sospecha de un cuerpo extraño endoocular ya que en la mayoría de los casos son metálicos.
Con respecto al interrogante terapéutico, en el 100 % de los casos se realizo una vitrectomía por pars plana de tres vías. En un caso se intento la extracción del cuerpo extraño con electroimán, siendo esta técnica reservada para casos específicos en los cuales contamos con un traumatismo de horas de evolución, un cuerpo extraño libre en la cavidad vítrea, no adherido a retina, sin encapsulamiento, sin compromiso importante del segmento posterior y que pueda ser visualizado, lo que implica medios transparentes, todos estos requisitos bastante raros en este tipo de pacientes.
La mayoría de los pacientes se presentaron con una agudeza visual baja. Si consideramos la misma como uno de los parámetros a tener en cuenta en el pronóstico, podemos concluir que el mismo no es alentador.
En 24 pacientes el lugar de entrada fue a través de la cornea. Este es un factor de buen pronóstico según estadísticas mundiales.
Como complicación ocular mas frecuente asociada a la herida primaria encontramos a la catarata que se presento en 11 pacientes. Este hallazgo concuerda con el hecho de que la mayor proporción de heridas son corneales.

La mayor parte de los accidentes se producen en hombres menores de 40 años de edad, durante su actividad laboral habitual, con la pérdida económica que esto representa. Utilizando mejores medidas de seguridad se podrían haber prevenido la gran mayoría de los accidentes.
Los pacientes que mas demoraron en consultar fueron aquellos que vivían en zonas rurales, con menor acceso a centros de mayor complejidad, lo que se tradujo en un peor pronóstico visual.
La totalidad de los cuerpos extraños eran de origen metálico y requirieron la realización de vitrectomía por pars plana en todos los casos. Los resultados obtenidos no difieren en gran medida con aquellos de otros países.

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Fig. 1: Distribución por sexo	Fig. 2: Distribución por edades