Recubrimientos conjuntivales en queratomicosis
Cristina L. Ballesteros, Viviana Corvino, Ricardo Brunzini
Hospital Oftalmológico Santa Lucía.
cristinaballesteros@ciudad.com.ar

Resumen

Introducción

Globalmente, en los últimos 20 a 30 años, el número de casos de queratitis fúngica se ha incrementado, debido a un mejor diagnóstico y aumento de incidencia.(1)
Los hongos aislados son ubicuos, pero la infección sólo tiene lugar, cuando penetran accidentalmente las barreras normales o cuando están menoscabadas las defensas normales del huésped. Por lo general, las queratitis causadas por hongos son más frecuentes en los climas cálidos y en ambientes agrícolas. Las infecciones fúngicas más violentas aparecen en personas sin ningún déficit inmunológico asociándose a lesiones de la córnea con ramitas u otro material de plantas.
Casi cualquier especie de hongo puede causar infección corneal, pero relativamente pocas se ven con regularidad. Cuando la queratitis es micótica se denomina queratomicosis. Para su mejor estudio se las clasifica por grados.

Clasificación por grados

A los efectos de realizar una clasificación por grados de las queratitis, es preciso registrar el diámetro, número y topografía de cada una de las lesiones que son generalmente úlceras, infiltrados y abscesos.
El diámetro será expresado en mm.
El número de las úlceras en cada uno de los cuadrantes será consignado.
La topografía permite establecer si las lesiones son superficiales o profundas y además si se hallan en el centro de la córnea, si son medio centrales, marginales o límbicas.
Teniendo en cuenta los signos y otros datos obtenidos se puede proceder a clasificar (Dan B. Jones 1979) a las queratitis microbianas particularmente graves, de la siguiente manera:

En la mayoría de las queratomicosis, las manifestaciones comienzan en 1 a 2 días después del traumatismo, con síntomas similares a las úlceras bacterianas pero siendo generalmente indoloras. Pueden transcurrir semanas o meses hasta que el paciente recibe el tratamiento adecuado (1). Las úlceras corneales producidas por hongos filamentosos presentan un infiltrado blanco grisáceo con márgenes irregulares de aspecto plumoso que se extiende al estroma adyacente. El epitelio puede aparecer intacto sobre la lesión que puede estar rodeada de un halo blanquecino de reacción inmunológica. En ocasiones puede aparecer hipopión y secreción purulenta, aún en el caso de que el infiltrado parezca mínimo. La reacción en cámara anterior y conjuntival pueden ser intensas.
Los principales factores de riesgo para la queratitis fúngica son: los traumatismos, el uso de lentes de contacto blandas, las medicaciones tópicas prolongadas, la diabetes mellitus, y el uso crónico de los corticoides (2).
Puede realizarse un diagnóstico rápido presuntivo por el reconocimiento de signos clínicos típicos y por la observación directa del hongo con el microscopio en extendidos tratados con diferentes tinciones. El diagnóstico de confirmación se realiza siempre con el cultivo en un medio adecuado, como el medio Sabouraud, que es uno de los más sensibles. En algunos casos difíciles, pueden ser necesarios estudios microbiológicos o histopatológicos de biopsias corneales (3)
El tratamiento debe instaurarse tan pronto como se sospeche el origen micótico del absceso, ya que contamos con pocos agentes antifúngicos y es común que el tratamiento fracase, cuando se comienza tarde, en casos avanzados. Los antimicóticos disponibles presentan una limitada penetración en córnea y son irritantes o tóxicos para la superficie ocular, por lo que son poco eficaces. Los antifúngicos disponibles son: natamicina, anfotericina B, compuestos de imidazol (miconazol, quetoconazol, fluconazol, cotrimazol), flucitocina y sulfadiazina de plata. De éstos, sólo la natamicina, está disponible comercialmente para uso oftálmico (Natacyn NR), los restantes cuentan con la dificultad adicional que hay que prepararlos. El debridamiento regular de la base de la úlcera es útil para eliminar los microorganismos, el estroma necrótico y otros restos inflamatorios, así como también puede favorecer la penetración de los antifúngicos. En los casos que hay falta de respuesta, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico como la realización de una queractectomía lamelar con recubrimiento conjuntival. Este último fue el tratamiento más importante antes de que aparecieran los agentes antifúngicos .(4)
El propósito del trabajo, fue realizar un estudio prospectivo de los pacientes con abscesos corneales micóticos, grados II y III, evaluando la evolución de los mismos y el resultado de la queratectomía laminar y recubrimiento conjuntival ante el fracaso del tratamiento médico.

Materiales y Métodos

Se evaluaron once pacientes que concurrieron al Servicio de Infecciones Oculares del Hospital Oftalmológico Santa Lucía. Dichos pacientes presentaban abscesos cornéales grado II y III con cultivo micótico positivo. Todos ellos fueron derivados de otros servicios de dicho hospital o en forma directa de otros centros oftalmológicos del interior del país. El total de los pacientes fueron tratados, inicialmente con antimicóticos como Natamicina 5%, una gota cada 2 hs; Fluconazol 0.2%, una gota cada 2hs; Hexamidina 0.1%, una gota cada 2 hs y Sulfadiazina de Plata al 1%, cinco veces por día.
Clasificación de Abscesos: Siete pacientes presentaron absceso de córnea grado III (de más de 6 mm), 4 pacientes grado II (entre 2 a 6 mm), hipopion en el 100% de los casos, perforación corneal en 3 pacientes de grado III y en un paciente de grado II, en 2 pacientes de grado III se observó un marcado adelgazamiento corneal. En 6 pacientes se observó aumento de la presión ocular, en 4 de ellos la toma de la presión fue aproximadamente entre 25 mm Hg y más de 30 mm Hg.
Ante el empeoramiento biomicroscópico: Aumento de infiltrado corneal, incremento de la densidad del mismo, acrecentamiento del nivel de hipopion, aparición de exudados en cámara anterior, marcado adelgazamiento o perforación corneal, se recurrió con fines terapéuticos a la realización de queratectomía laminar y recubrimiento conjuntival.
Se realizó en todos los casos, queratectomía laminar focal del área infiltrada intentando dejar un margen de seguridad (tejido no infiltrado) de 0,5 mm. En los casos de perforación ocular, la queratectomía fue más reducida. En la hidratación de la córnea, se empleó solución de Ringer con Fluconazol al 1%. El recubrimiento se realizó con conjuntiva y tenon a espesor total quedando la esclera denudada. Se realizó peritomía en 180°, de hora 9 a hora 3, divulsión de la conjuntiva y tenon hacia el fondo de saco superior y con compás se midieron 10 mm de conjuntiva hacia el fondo de saco para realizar tanto el labio superior como inferior, las suturas se realizaron con nylon 10-0, con puntos separados en un número aproximado de 6 suturas inferiores y 4 superiores. Se ocluyó el ojo por el término de 7 a 10 días, con controles diarios, tanto biomicroscópicos como ecográficos. Las suturas fueron retiradas a los 10 días.
Los 11 pacientes tratados comenzaron, luego de la cirugía, con Fluconazol por vía oral, 200 mg/día durante un mes. Uno de ellos debió interrumpir el tratamiento por intolerancia gástrica. En todos los pacientes se realizó un seguimiento de por lo menos seis meses, con controles periódicos semanales al principio y quincenales luego.

Resultados

Del total de once pacientes evaluados, 8 fueron de sexo de masculino, con un rango de edad entre 18 y 69 años; 3 fueron de sexo de femenino, con un rango de edad entre 15 y 38 años. Del total de abscesos en hombres, 6 de ellos fueron por traumatismos durante el desempeño de su actividad laboral y en 2 de ellos no se registró ningún antecedente traumático. De las 3 mujeres, 2 fueron portadoras de lentes de contacto blandas, una de ellas sufrió un traumatismo con los mismos y la restante traumatismo con vegetal.
Todos los pacientes concurrieron a la primera consulta ya tratados: 1 de ellos con Eritromicina al 1% en forma de colirio; 2 con Tobramicina al 0.3% y Ofloxacina al 0.3%; 4 con colirios fortificados de Vancomicina a 33 mg/ml y Amikacina a 50 mg/ml, y 4 con colirios fortificados de Vancomicina a 33 mg/ml y Ceftazidima a 50 mg/ml.
Teniendo en cuenta la biomicroscopía, el aspecto del infiltrado y la falta de respuesta al tratamiento antibiótico se procedió a la toma de muestra para laboratorio, por la sospecha de micosis y se comenzó con tratamiento antimicótico tópico. En todos los casos se emplearon colirios de Natamicina al 5%, una gota cada 2 hs; en 9 de ellos se asoció a Fluconazol tópico al 0.2%, cada 6 hs; en un paciente se asoció Hexamidina al 0.1% y el restante se asoció un ungüento de Sulfadiazina Plata al 1%, 5 veces al día.
El tiempo transcurrido desde el traumatismo, hasta el diagnóstico de queratomicosis osciló entre los 10 a 20 días, tiempo en el cual se obtuvieron los siguientes resultados etiológicos: 6 Fusarium spp, 2 Aspergillus (1 flavus y 1 fumigatus), 1 Drechslera spp y en 2 casos el diagnóstico se realizó solo por extendidos con hifas y sin cultivo positivo (Tabla).

Tabla. Agentes etiológicos encontrados.

En todos los casos el tratamiento médico implementado evolucionó en forma desfavorable, por lo que se decidió recurrir como última instancia a la realización de queratectomía laminar y recubrimiento conjuntival.
En la totalidad de los casos estudiados, pudo ser controlada y/o curada la infección con la técnica mencionada. La agudeza visual final obtenida osciló entre visión luz y 20/200, en 2 casos fueron derivados al Servicio de Córnea del Hospital Oftalmológico Santa Lucía para posible queratoplastía.

Discusión

A pesar de los avances en las técnicas diagnósticas y en el desarrollo de agentes antifúngicos, el diagnóstico y el tratamiento de las queratomicosis siguen siendo un reto para el oftalmólogo actuante. La morbididad de las infecciones fúngicas tiende a ser mayor que la de las queratitis bacteriana, ya que al ser una patología rara, el diagnóstico suele retrasarse y los medicamentos disponibles no son tan eficaces1. Es importante, entonces, sospechar rápidamente la presencia de queratitis fúngica y realizar las pruebas de laboratorio adecuadas para establecer el diagnóstico tratamiento adecuado. (5, 7)
Es necesario, no obstante, tener en cuenta la posible presentación clínica de queratitis fúngica. Si bien casi cualquier especie de hongo puede causar infección corneal, los hongos patógenos más frecuentes vistos en el servicio, son los filamentosos como especies de Fusarium spp y Aspergilius spp. Estos organismos filamentosos afectan fundamentalmente a los ojos normales tras una abrasión corneal o un traumatismo que implique algún tipo de sustancia vegetal (Ej. ramitas u otro material de plantas) (2, 8). También estos hongos pueden contaminar las soluciones de las lentes de contacto, así como la lente en sí, y dar lugar a queratitis (3).
Cuando la infección no se ha podido controlar y se requiere de tratamiento quirúrgico, una posibilidad, es realizar un injerto de córnea; en donde los resultados no siempre son satisfactorios en infecciones activas (4). Las posibles complicaciones son: recidiva de la infección sobre los bordes de la queratoplastía, avance de la infección hacia la cámara posterior y su posible riesgo de endoftalmitis, si el proceso infeccioso no es controlado en la intervención, es posible observar complicaciones inflamatorias como aumento de la presión ocular, sinequias posteriores, sinequias anteriores, opacidad del cristalino, opacidad corneal del injerto, descompensación del injerto, neovascularización del receptor, y posible rechazo posterior (5, 6, 11). En muchos de estos casos luego de alguna o más de las complicaciones mencionadas es muy dificultoso realizar un segundo implante con buen pronóstico visual 7.
El recubrimiento de conjuntiva y tenon es un procedimiento válido, que debe ser tenido en cuenta en este tipo de infecciones oculares graves ante la falta de respuesta al tratamiento médico empleado. Creemos que esta maniobra quirúrgica es efectiva y se debe emplear cuando el tratamiento médico ha fracasado (8).
Este procedimiento tiene ventajas y desventajas, dentro de los aspectos favorables, al llevar vasos sanguíneos al punto de la infección, suele mejorar la destrucción y la eliminación de los hongos y se puede impedir la perforación. Ante un ojo sin signos de infección, ni de inflamación y dentro de un período no menor de 6 meses, la queratoplastía penetrante para el reestablecimiento de la agudeza visual, ofrece un mejor pronóstico (9). Teniendo en cuenta la facilidad y sencillez de este procedimiento quirúrgico, su aplicación con anestesia local y no depender de un tejido donado, hacen que ésta técnica sea muy accesible y pueda ser utilizada en la urgencia (4, 10). Existen algunos aspectos negativos del procedimiento, como la falta de visualización de los segmentos anteriores y posteriores del ojo, la imposibilidad de toma de presión intraocular y la dificultad de penetración de medicación en colirio en el colgajo durante la existencia del mismo (11). Este método es temporalmente invalidante para la agudeza visual, requiere más de una cirugía para reestablecer la misma, y en cada caso se debe evaluar la conveniencia de retirar el recubrimiento conjuntival, y luego realizar queratoplastía penetrante con o sin cirugía de catarata (12). Cuando se toma esta decisión quirúrgica, debemos pensar en estos aspectos, considerando siempre la reversibilidad de la técnica.
Las complicaciones que pueden aparecer tras el recubrimiento conjuntival incluyen: hemorragias subconjuntivales, retracción del colgajo, quistes epiteliales, ptosis y erosiones. Teniendo en cuenta esta severa enfermedad que conduce a este tipo de cirugía, pueden considerarse estas complicaciones poco importantes (13).
Para finalizar, podemos deducir dados los resultados favorables de esta técnica quirúrgica, que alientan a tenerla en cuenta cuando el tratamiento médico específico no logra resolver la infección, y como última respuesta médica a pacientes que perciben un deterioro inexorable de la salud de sus ojos.

Agradecimientos

A los miembros del Servicio de Infecciones Oculares del Hospital Santa Lucía por alentarme a aprender e investigar. A la biblioteca de: Consejo Argentino de Oftalmología y de los laboratorios Alcon S.A. y Allergan S.A. que me facilitaron los artículos acerca de recubrimiento conjuntival en queratitis micóticas.

Referencias

1- Forster RK, Rebell G. The diagnosis and management of keratomicosis.1.Cause and diagnosis. Arch Ophthalmol 1975; 93:975-978
2- Luchs, Cohen, Rapuano, Laibson. Br J Ophthalmology 1997; 104: 816-822
3- Izaguirre Ronca LB,Gonzalvo Ibañez FJ. Recubrimientos conjuntivales en perforaciones corneales. Arch Soc Esp Oftalm 2000;12:132-136 .
4- Mannis MJ. Conjuntival flaps.Int Ophthalmol Clin 1988;8:165-168.
5- Portnoy SL, Insler MS, Kaufman HE. Surgical management of corneal ulceration and perforation.Surv Ophthalmology 1989;34: 47-58.
6- Gundersen T Conjuntival flaps in de treatment of corneal disease with reference to a new technique of application. Arch Ophthalmol 1958; 60 :880-888.
7- Maguire LJ, Sjearer DR. A simple method of conjuntival dissection for Gundersen flaps. Arch. Ophthalmol 1991;109: 1.168-1.169.
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10- Del Palacio-Herranz A. Queratomicosis. En Torres-Rodríguez JM.Del Palacio A, Guarro J, Negroni R , Pereiro M (eds). Micología Médica. Masson.Barcelona, 1993.
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13- Srinivasan M, Gonzales CHA, George C. Epidemiology and etiological diagnosis of corneal ulceration in Madurai, South-India. Br J Ophthalmology 1997;81:965-71.