Termoterapia transpupilar en neovascularización subretiniana oculta secundaria a degeneración macular asociada a la edad
Dres. Salinas Alaman y Cols.
ASEO - 2002

La Termoterapia transpupilar (TTT) es empleada en oftalmología desde que en 1995 fuera utilizada como complemento de la braquiterapia para el tratamiento de los melanomas coroideos (1). Más recientemente se ha propuesto su aplicación en el tratamiento de la neovascularización subretiniana (NVSR) de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) (2).
Los primeros resultados publicados han sido prometedores (2,3). Todavía hay disponibles estudios randomizados que incluyan un elevado número de pacientes tratados.
La TTT ha probado claramente su utilidad en el tratamiento de los melanomas coroideos. El empleo de esta técnica para el tratamiento de la NVSR asociada a la DMAE ha sido más reciente. El primer estudio piloto publicado por Reichel y cols en 1999, propone la utilización de TTT en pacientes con NVSR oculta afectos de DMAE. Los resultados que ofrece son alentadores (19% mejoría y 56% estabilización), en un grupo de 16 casos que presentaban NVSR oculta. Posteriormente son pocas las series publicadas, aunque se destaca la serie de Newsom y cols. (Br J Ophthalmol 2001; 85:173-178) que incluye 44 ojos con NVSR tanto clásica (67% estabilización), como oculta (13% mejoría y 59% estabilización) (3). En dicha serie se empleó láser tipo diodo (810 nm) con tamaño de spot de 0,8 - 3 mm, con un tiempo de duración de 1 minuto. El poder varió entre 250-750 mV, en un área determinada, sin visualizar cambio de coloración o una ligera coloración grisácea de la retina, resulta aconsejable realizar una emisión de prueba en una zona alejada del centro de la mácula, para ver cómo se comporta la retina en cada caso concreto.
El mecanismo de acción, no está totalmente dilucidado. Es claro que lo que se consigue es elevar moderadamente la temperatura intralesional, entre 4 y 9º C (en contraposición a los 40°C de la fotocoagulación tradicional). De esta manera se confinaría la acción al sitio de aplicación o más próximo a él. Sin embargo, se proponen diversas alternativas para explicar la acción de la TTT. Una de ellas es que la elevación de la temperatura produce alteración de las proteínas y modificaciones en el flujo sanguíneo coriocapilar (histológicamente se ha demostrado trombosis intravascular). Por este mecanismo se lograría el cierre rápido de capilares, evitando la liberación de citoquinas y radicales libres que provocarían una cicatrización mayor a lo observada con esta técnica.
En el estudio presentado por Salinas Alamán y cols, en Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, noviembre de 2002, el objetivo fue evaluar la eficacia de la termoterapia transpupilar (TTT) como tratamiento de la neovascularización coroidea (NVC) en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Realizaron TTT en 10 ojos (8 pacientes), con neovascularización coroidea de comportamiento oculto en la angiografía fluoresceínica o mínimamente clásica. La TTT se practicó mediante un láser diodo (810 nm). Tres de los casos tratados mejoraron tanto en agudeza visual como desde el punto de vista angiográfico. Lograron estabilizar el cuadro en cuatro casos. La evolución fue desfavorable a pesar del tratamiento en tres de los casos.
En dos de los casos que mejoraron, se había realizado terapia fotodinámica sin buenos resultados. En otros dos de los cuales no se obtuvo mejoría, presentaban un importante desprendimiento del epitelio pigmentario. En el otro caso con resultados desfavorables se aprecia un evidente sobretratamiento, según los autores.
Dada la escasa experiencia, casuística y de seguimiento, es difícil actualmente intentar establecer pautas claras de indicaciones. El citado trabajo maneja un número pequeño de pacientes, pero a la vez plantea interrogantes acerca de los posibles factores que pudieran influir en el pronóstico y las perspectivas de esta prometedora e inicialmente alternativa terapéutica.
En cualquier caso, consideramos que los parámetros recomendados para realizar TTT en NVC, probablemente deben ser revisados, y estudiados en nuevos estudios, teniendo en cuenta una estricta categorización de los grupos a estudiar, de modo tal de reducir los numerosos sesgos existentes en la actualidad. Se desarrollaría así, no sólo una nueva modalidad terapéutica, sino también un complemento necesario para la terapia fotodinámica, tan cuestionada en los últimos meses.

Bibliografía