Injerto Lamelar Perforante de Córnea a Cámara Cerrada
Dr. Jorge Mario Porporato
Servicio de Córnea,
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
www.hospitalsantalucía.com.ar

Unas de las complicaciones más críticas durante la realización de una queratoplastia es el incremento de presión positiva intraocular con prolapso de iris y cristalino que puede progresar hacia una hemorragia expulsiva. La incidencia de hemorragia expulsiva en pacientes sujetos a queratoplastia varía entre 0,1% y 1,08%.1-5 Los factores de riesgo incluyen: cirugías previas, glaucoma, trauma, longitud axial aumentada, hipertensión arterial, ateroesclerosis generalizada, aumento de la frecuencia del pulso durante la cirugía, diabetes y hemorragia intraocular en el ojo contralateral.1-5 Algunos autores han realizado variantes de queratoplastias para evitar esta complicación en injertos de córnea (Cremona G, comunicación personal) y cirugías combinadas en casos de córneas opacas.6-11
El propósito de este trabajo es presentar una nueva técnica para reducir el riesgo de hemorragia expulsiva en pacientes con factores de riesgo. La técnica consiste básicamente en dejar un lecho receptor lamelar durante todos los pasos quirúrgicos del injerto protegiendo el contenido intraocular y trabajando "a cielo semicerrado."

Técnica quirúrgica

Luego de realizar asepsia y antosepsia del ojo en el que se injerta la córnea se colocó anestesia parabulbar con o sin anestesia tópica a criterio del cirujano. La colocación de anillo de Flieringa quedó también a criterio del cirujano.
Se centró la trepanación del diámetro previamente seleccionado y se procedió a la trepanación hasta un 80% del espesor corneal, realizándose a continuación una queratectomía laminar del área circular trepanada.

Figura 1. Pasos iniciales de la trefinación, resección laminar del receptor e incisiones en cámara anterior.

A continuación se realizaron cuatro incisiones perforantes siguiendo la orientación de la terpanación con una inclinación de 60°, en los meridianos 12, 6, 3 y 9. Se introdujo sustancia viscoelástica en cámara anterior y sobre el lecho de la córnea receptora luego de la resección lamelar para proteger al endotelio del botón corneal dador. Inmediatamente se colocó el botón corneal donante sobre el colchón de sustancia viscoelástica y se suturó con puntos separados en horas 12, 6, 3 y 9.
Una vez sujeta la córnea donante con los cuatro puntos se procedió a cortar el lecho corneal receptor separadamente por cuadrante con tijera curva de Katzin y colocación de puntos de sutura en forma equidistante y en lados opuestos (Figura 2). Al finalizar tres de los cuatro cuadrantes se exterioriza el segmento lamelar profundo de la córnea receptora, se corta y sutura completando el último de los 8 puntos separados. Se termina con colocación de puntos separados intermedios o sutura continua. Al finalizar el procedimiento se colocan antibióticos y antiinflamatorios subconjuntivales.

Figura 2. Sutura de la córnea donante e incisión progresiva del lecho receptor.

Resultados

El procedimiento fue realizado en 50 queratoplastias perforantes con anestesia local. Las indicaciones fueron leucomas inflamatorios y traumáticos, queratocono, distrofias, descemetoceles y queratopatía bullosa pseudofáquica (Figura 3). En ninguno de los casos hubo pérdida de cámara anterior y los ojos se mantuvieron estables durante la cirugía sin desarrollo de presión positiva intraocular o hemorragias expulsiva. El seguimiento no ha demostrado signos clínicos de descompensación endotelial del donante.

Figura 3. Córnea receptora extraída de un paciente de 37 años con queratocono y antecedentes de hidrops.
A. Resección laminar superficial incluyendo epitelio y estroma.
B. Resección laminar perforante incluyendo estroma profundo y membrana de Descemet (H&E X60).

Comentarios

Aunque la técnica quirúrgica presentada requiere de una mayor destreza y manualidad quirúrgica, la misma es una alternativa válida para aquellos casos con factores de riesgo para el desarrollo intraoperatorio de presión posterior intraocular positiva.

Bibliografía