Bolsa encapsulada en cirugía filtrante con base fornix-y base limbo.
Dra. Adriana Sussman, Dra. Patricia Vives
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
verosussman@hotmail.com

Resumen

Realizamos un estudio retrospectivo de pacientes operados de glaucoma primario de ángulo abierto y analizamos la relación del colgajo conjuntival con el encapsulamiento de la ampolla filtrante. Un total de 164 trabeculectomías de las cuales 87 fueron operados en base fornix y 77 en base limbo. La incidencia fue significativamente mayor de encapsulamiento de la ampolla en los de base limbo que en los de base fornix.
Keywords: glaucoma primario de ángulo abierto, colgajo conjuntival, encapsulamiento de la ampolla filtrante.

Summary

We realized a retrospective study of primary angle glaucoma patients and we analyzed the relation between the conjunctival flap and the encapsulated filtering blebs. From a total sample of 164 trabeculectomies, 87 were operated with fornix based and 77 limbal-based. The incidence of bleb encapsulation was significantly higher with limbal-based than those in fornix based.
Keywords: primary angle glaucoma

Introducción

El encapsulamiento de la ampolla filtrante puede provocar desde elevación de la presión intraocular postoperatoria de difícil manejo hasta el fracaso de la cirugía.
Las consecuencias del encapsulamiento de la ampolla son diversas: el mal funcionamiento de la misma, o la predisposición a infecciones entre otras. El paciente refiere molestias en el párpado superior, sensación de cuerpo extraño, ojo rojo. (2-3)
Ritch,(6) observó que en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto tenían menor riesgo de encapsulamiento que los otros tipos de glaucoma.
Gutierrez Díaz, Montero Rodríguez M,(7) reportaron el aumento de frecuencia de encapsulamiento en: sexo masculino, conjuntivas gruesas. También observaron que aumenta la incidencia en pacientes operados de trabeculectomías, con trabeculoplastía previa, y en pacientes operados de trabeculectomía, en cirugías combinadas. La cirugía previa, y encapsulamiento de la ampolla en el ojo contralateral son otros factores predisponentes.
Chen CW, Husng H, Bair J, y otros,(8-9) reportaron que el uso de antimetabolitos intra y post operatorios disminuyen el riesgo de encapsulamiento.
Scott y Quigley reportaron que en pacientes operados de cirugía combinada de catarata y glaucoma (base fornix) no tuvieron encapsulamiento en ninguno de sus pacientes.
Realizamos un estudio retrospectivo para evaluar si la técnica quirúrgica utilizada sea base fornix o base limbo predispone al encapsulamiento de la ampolla.

Objetivos

Determinar si la técnica quirúrgica utilizada sea base fornix o base limbo predispone al encapsulamiento de la ampolla.

Pacientes y métodos

Sobre un total de 164 ojos operados en el Hospital Santa Lucía a partir de junio de 1998 a julio del 2002, todos presentaron glaucoma primario de ángulo abierto y fueron sometidos a trabeculectomia. Fueron operados 98 de sexo masculino, 66 de sexo femenino. La medicación pre-operatoria utilizada fue ofloxacina cada cuatro horas, y el cirujano que intervino fue el mismo en todos los casos.
De los 164 ojos a 87 se les realizó base fornix y a 77 base limbo.

Criterios de inclusión:
a) edad: pacientes entre 45 y 70 años.
b) características: glaucoma primario de ángulo abierto. Pacientes con máxima medicación, con presiones entre 20 y 30 mmhg.
c) sexo: sin distinción de sexo.
d) tiempo de seguimiento: 2 años.

Criterios de exclusión:
a) pacientes con otros tipos de glaucoma: pseudoexfoliativo, neovascular, congénito, ángulo estrecho.
b) pacientes sometidos a cirugía ocular previa: catarata, retina, etc.
c) pacientes sometidos a cirugía de glaucoma anterior.
d) pacientes diabéticos
e) con algún tipo de enfermedad sistémica.
e) paciente con antecedentes de uveitis, infecciones oculares graves,
f) trauma ocular previo
g) pacientes en los que se utilizaron antimetabolitos intra o postoperatorios.

Técnica quirúrgica (1-5)

Se realiza con anestesia tópica (salvo pacientes no cooperadores).
- Sutura de tracción: se realiza en córnea con Vicryl 5:0 en hora 12, ligeramente hacia temporal o nasal dependiendo de donde se va a realizar la cirugía.
- Peritomía: la trabeculectomía puede realizarse con apertura de la conjuntiva con base en el fornix o en el limbo.
a) Apertura de la conjuntiva en base limbo: se toma la conjuntiva 8 mm por detrás del limbo, a la altura de la inserción del recto superior y se hace un pequeño corte de la conjuntiva para introducir tijera de Westcott y realizar una incisión de 8 a 9 mm paralela al limbo. Se toma la cápsula de Tenon por debajo de la conjuntiva y se realiza una incisión paralela 2 mm. por delante de la incisión conjuntival. Se continúa la disección hacia delante hasta llegar al limbo inmediatamente por detrás de la inserción de la conjuntiva.
b) Apertura de la conjuntiva en base fornix: se toma la conjuntiva con una pinza a-traumática y se realiza un ojal en la conjuntiva. Para realizar el ojal, la pinza y la tijera se colocan en forma perpendicular al limbo. A continuación se extiende la peritomía conjuntival unos 5 mm colocando la tijera en forma paralela al limbo. Se cauterizan vasos sangrantes. Luego de la peritomía conjuntival se incide en la cápsula de Tenon, accediendo al espacio subtenoniano. Con una tijera de Wescott realizamos una disección roma del espacio subtenoniano para proporcionar espacio a la ampolla filtrante.
- Flap escleral: puede ser cuadrado o triangular. Marcamos con cauterio el triángulo o cuadrado a tallar, luego con bisturí marcamos los lados desde la base en el limbo hasta el vértice. Se toma el vértice con una pinza delicada, y traccionando ligeramente hacia el limbo, se diseca el flap escleral hasta llegar a córnea transparente.
- Resección del bloque profundo: se comienza realizando una incisión en cámara anterior paralela al limbo en cornea transparente. Se ingresa en cámara anterior, se introduce una tijera Vannas y se posiciona en forma perpendicular al limbo y se realiza un corte de 1mm en cada extremo. Se retrae el bloque hacia atrás y se inspecciona el bloque a extraer. Se realiza un corte horizontal que pasa por delante del espolón escleral, en el trabeculado.
- Iridectomía periférica: se corta con tijeras en forma paralela al limbo.
- Cierre del flap: se cierra con 2 puntos nylon 10.0 si es flap cuadrado y 1 punto en el vértice si es flap triangular (algunos cirujanos realizan 3 puntos: 2 puntos a los lados y 1 en el vértice).
- Cierre de conjuntiva: el cierre de la conjuntiva en el colgajo con base limbo se realiza con sutura continua de nylon 10.0 o Vicryl 8.0. El cierre de la conjuntiva en el colgajo con base fornix se realiza con suturas interrumpidas de tipo colchonero.

Resultados

De los 87 pacientes sometidos a una trabeculectomia base fornix, en sólo 6 (7%) se produjo encapsulamiento de la ampolla filtrante. De los 77 pacientes sometidos a trabeculectomia base limbo se detectó encapsulamiento de la ampolla en 17 (22 %).
Las cirugías se realizaron en el Hospital Santa Lucía durante un periodo comprendido entre junio de 1998 y julio 2002. El seguimiento de los pacientes fue de 2 años.

Gráfico 1. Trabeculectomía en base Fornix. 87 pacientes operados en Hospital Santa Lucía durante el período junio 1998-julio 2002	Gráfico 2. Trabeculectomía en base Limbo. 77 Pacientes operados en Hospital Santa Lucía durante el período junio 1998- julio 2002

Comentarios

La presencia de una ampolla sobreelevada, tensa y con bordes netos es lo que se denomina ampolla encapsulada, enquistamiento o quiste de Tenon. Cursa con presión intraocular elevada y cámara anterior formada. Es la causa más frecuente de fracaso durante el postoperatorio inmediato. Ocurre entre las 2 a 3 semanas luego de la cirugía por la formación de tejido conectivo subconjuntival alrededor del sitio de la cirugía. Al comienzo es muy vascularizada y luego se hace menos hiperémica. También puede producir molestias en el párpado superior, sensación de cuerpo extraño.(2) El tratamiento al comienzo es clínico con drogas hipotensoras, masaje digital, corticoterapia, o revisión quirúrgica de la ampolla (needling). Con todos estos procedimientos generalmente se logra disminuir la presión intraocular pero el tratamiento quirúrgico se torna necesario en algunos casos.(4)
La etiopatogenia del encapsulamiento de la ampolla filtrante permanece incierta. Han sido identificados como factores predisponentes: el uso prolongado de colirios hipotensores (el maleateo de timolol) parece tener mayor incidencia en encapsulamiento de la ampolla, así como también el tratamiento con láser (trabeculoplastía).
Se ha demostrado que la utilización de 5FU u otras drogas citostáticas en el intra y post operatorio reducen el riesgo de encapsulamiento.(9) No hemos utilizado ninguna droga citostática en las cirugías realizadas.

Conclusión

Este estudio muestra la mayor incidencia del encapsulamiento de la ampolla en los pacientes operados con base limbo. Los resultados fueron el 22% de los operados con base limbo, y en 7% de los operados con base fornix produjo encapsulamiento de la ampolla.

Bibliografía