*Resumen de la comunicación presentada en la Reunión Anual de Especialidades 24-25 de abril 2004 Buenos Aires Argentina y XVII Congreso Argentino de Oftalmología 10-13 septiembre 2003 Rosario-Argentina.

Fernando Pellegrino
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
pelllegrino@yahoo.com

Introducción

La infección de las estructuras endoculares, constituye una urgencia extrema en la práctica oftalmológica.
La mayoría de dichas infecciones en el contexto de un trauma ocular penetrante conducen a la destrucción del globo ocular o a la pérdida funcional definitiva.
Una revisión efectuada sobre los casos de endoftalmitis postraumáticas en los 10 últimos años pone de manifiesto la necesidad de una pauta profiláctica intensa.

Incidencia

En relación a la real incidencia de esta forma de endoftalmitis, existe una constante en el estudio de la misma, que se caracteriza por la variabilidad en las heridas de los grupos estudiados.
En las endoftalmitis postraumáticas las características individuales de cada caso relacionadas con el trauma precedente, modificarán la aparición, el curso y el pronóstico de la afección. Teniendo en cuenta estas variables resultan claras las fluctuaciones en las incidencias observadas por los distintos autores en la literatura. Los datos porcentuales referidos a este punto varían significativamente, encontrándose valores relativamente bajos (2,4%), mientras que otras series muestran valores cercanos al 30% y hasta el 50% . Ver Tabla 1

Considerando los datos precedentes deberá tenerse en cuenta que las incidencias de endoftalmitis postraumáticas según la serie considerada resultan hasta 300 veces superiores a las reportadas en las endoftalmitis postquirúrgicas.
Resulta obvio que hay que tomar precauciones profilácticas antibióticas ya que todo globo ocular con herida penetrante está en mayor o menor medida siempre contaminado.
El pronóstico final dependerá de los siguientes factores:
1) Gravedad del traumatismo
2) Virulencia del germen contaminante
3) Estado inmunológico del paciente.
4) Celeridad en el tratamiento instaurado
Ante la presentación de un trauma penetrante se instaurará un tratamiento de rutina antibióticoterapia sistémica en forma inmediata. (Ej: Ciprofloxacina 750 mg cada 12 hs).
Basándonos en estos hechos hemos considerado:
Profilaxis de la Endoftalmitis post- traumática
1. Tratamiento quirúrgico:
Deberá restaurarse la hermeticidad del globo ocular en forma inmediata.
2. Extracción de cuerpo extraño intraocular:
Deberá efectuarse tan pronto como sea posible.
3. Tratamiento antibiótico intraoperatorio:
3a) Ante heridas corneales puras de aspecto "limpio", sin compromiso vítreo, en paciente fáquico, y en quirófano antes de las 12 hs post-trauma, podrá prescindirse de antibioticoterapia endo-ocular profiláctica, o bien (si el cirujano lo prefiere) podrá utilizar el protocolo original sugerido por Peyman a base de 40 µg Gentamicina + 45 µg Clindamicina (o el mismo modificado a Vancomicina 10 Ug/ml + Ceftazidima 40 Ug/ml) introducidos en la cámara anterior en el momento del cierre de la herida.
3b) Ante heridas córneoesclerales, heridas múltiples, heridas con compromiso vítreo, o en todas aquellas que no han podido ser reparadas antes de las 24 hs de producido el trauma: se utilizarán inyecciones intravítreas a dosis habituales (Vancomicina 1mg en 0,1 ml, Ceftazidima 2,25mg en 0,1 ml).
En estos casos también se realizarán tomas bacteriológicas de humor acuoso y humor vítreo.
4. Tratamiento antibiótico postoperatorio:
Al haber restaurado la hermeticidad del globo ocular, ahora, sí es posible, la utilización de antibióticos en forma tópica.
Para aquellos casos en los que no se observen signos de infección podrán utilizarse colirios antibióticos comerciales de amplio espectro (ej fluoroquinolonas).
Si se sospecha una infección de la herida, o se presume alta contaminación deberán utilizarse colirios fortificados Vancomicina + Ceftazidima (33 a 50 mg/ ml para ambas drogas) 1 gota cada 60 minutos el primer día y se ajusta la posología según evolución.
El tratamiento profiláctico sistémico preoperatorio se mantendrá durante 4 días como mínimo (ej. ciprofloxacina 750 mg, 2 veces por día).
Si a pesar de haber tomado las medidas profilácticas aún se desencadena una endoftalmitis, el eje del tratamiento es la administración intravítrea de antibióticos, si las condiciones del globo lo permiten, en general para estas formas se asociará a vitrectomía precoz, manteniendo las otras 3 vías de administración disponibles desde el primer momento:
- tópica: en forma intensa, (colirios fortificados c/1 hora)
- subconjuntival: cada 12-24 hs (infección de herida limbares, y-o esclerales)
- sistémico: a dosis máximas toleradas.

Consideraciones especiales

Existen situaciones, en las que no es posible restaurar la hermeticidad del globo, dentro de las primeras 24 hs. Para estos casos, habida cuenta de la imposibilidad en la utilización de colirios comerciales (ojo abierto), podrán utilizarse en forma profiláctica antibióticos tópicos preparados especialmente
considerando las dosis máximas de toxicidad retinal (ver tabla 2 y 3).

Deberá recordarse para aquellos casos, en los que se desencadena una endoftalmitis postraumática, el pobre pronóstico del cuadro. A modo de ejemplo no se han reportado casos de recuperación visual útil secundarias a la endoftalmitis por bacilus cereus, y en términos generales las agudezas visuales residuales en estos casos se hallan muy por debajo de las reportadas en las formas post-quirúgicas aún instaurándose la terapéutica adecuada.


Figura 1. Herida penetrante corneal pura, sin prolapso. Estos son los casos de "relativo buen pronóstico infectológico"	Figura 2. Herida penetrante escleral, con cuerpo extraño endoocular. Estos son los casos de pésimo pronóstico infectológico.	Figura 3. Herida penetrante corneal pura, con prolapso. Altas posibilidades de contaminación.