Endoftalmitis
Exigencias sobrehumanas en diagnóstico precoz

Dr. Fernando Pellegrino
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
pelllegrino@yahoo.com

Introducción
La endoftalmitis es sin duda la más grave de las infecciones del globo ocular y requiere de una decisión terapéutica basada en la impresión clínica.
Lo cierto es que en el inicio una endoftalmitis típica, (entendiéndose por típicas las formas secundarias a estafilococos epidermidis), la signo sintomatología del paciente suele no ser concluyente. (Foto1)
Por el contrario los cuadros francamente instaurados presentaran hipopion, turbidez camerular, edema de córnea, hiperemia, edema de párpado, y todo un cortejo sintomático (dolor, disminución de la agudeza visual), descripto en cuanto tratado de oftalmología consultemos.
Pero la realidad es que estas últimas formas. (Foto 2) en general han tenido un inicio caracterizado como una inflamación inespecífica postquirúrgica.

Foto 1. Post quirúrgico 36 hs. Hipopion mínimo, a inicio, sin dolor, visión 2/10 difíciles, tyndall. Séptico o estéril?	Foto 2. Post quirúrgico 48 hs. Hipopion media cámara, dolor, visión bultos. Edema de córnea, congestión generalizada. Proceda!

Es en ese momento cuando sólo armados con la lámpara de hendidura se nos exigirá diferenciar, si la bendita inflamación es "estéril- inofensiva" o "séptica-devastadora".
Es también momento de decir sencillamente que no se puede, repito a inicio establecer si el cuadro es plástico secundario por ejemplo al trauma quirúrgico en sí mismo, restos cristalinianos, sangrados intraoperatorios, residuos de agentes esterilizantes, partículas estériles secundarias a reutilización de cánulas, BSS, reacciones exageradas a antibióticos en la irrigación, memory lens?, talco de guantes?, etc, etc, etc, es rayano en lo imposible. (1)
De esta forma se establece un circulo vicioso, en donde "el tan declamado diagnóstico precoz" puede ser precoz, pero también errado. Carmen Puliafito actual director del Bascom Palmer Eye Institue, caracterizo este momento crítico, como el peor desafío diagnóstico al que pueda someterse a un oftalmólogo.
Escapa a los objetivos de este trabajo las innumerables especulaciones acerca de cómo podría eventualmente obtenerse una certeza diagnóstica precoz, sencillamente porque hasta hoy esa certeza no existe, independientemente de las variables consideradas, laboratorios súperespecializados, ecógrafos y observadores de mucha experiencia incluídos.
Pues bien el tiempo seguirá pasando, y la exigencia de diagnóstico precoz será agobiante ¿qué hacer?.
En nuestra experiencia una terapia cortisonica tópica intensa (1 a 2 gotas por hora), será suficiente para que al cabo de 12 a 24 hs tengamos una idea más clara acerca del origen de la inflamación. (1-2)
Si bien se hallan reportadas otras vías de administración prescindimos de corticoides subtenonianos y sistémicos en este punto.
Simultáneamente al tiempo en que paralizamos nuestra actividad, y organizamos un ejercito terapéutico, cardiólogo, anestesista, quirófano, instrumentadora, laboratorio, cirujano, ayudante, ecografista, sabemos perfectamente que probablemente en 12 a 24 hs debamos pedir disculpas por haber activado la artillería en forma innecesaria.
Si el cuadro fue estéril responderá de manera exquisita a la corticoterapia tópica. Si en el lapso descripto no obtuviésemos una respuesta positiva franca o si la progresión horaria post la instauración del esteroide fuese negativa, nos veremos aún ante la duda a proceder como si se tratase de un cuadro séptico, asumiendo las eventuales complicaciones derivadas de un procedimiento intra vítreo ya sea core, seca, mini, maxi, full o tap vitrectomy.
El diagnóstico de endoftalmitis se establecerá y se hará constar en la historia al momento en que se decide la intervención vítrea.
Todo lo anterior se enmarca dentro del diagnostico presuntivo de TASS (Toxic Anterior Segment Syndrome). Si presumiblemente es un TASS, se utiliza corticoterapia tópica, ante la no respuesta al misma deja de ser TASS y se establece y escribe el diagnostico presuntivo de endoftalmitis.
Recordemos que el uso y costumbre asocia el término endoftalmitis a las formas sépticas, si bien esto por supuesto no es estrictamente cierto, a los efectos prácticos una palabra bien elegida (TASS) puede economizar no sólo cien palabras sino miles de explicaciones posteriores.

Endoftalmitis: la peor decisión es la indecisión

En relación a los esquemas rápidos de acción, hemos aspirado vítreo por pars plana infinidad de veces, y pese a poseer amplia experiencia en este terreno, nos resulta imposible realizar esta maniobra de aspiración con calibres "poco agresivos". En el mejor de los casos conseguimos muestras vítreas útiles con agujas 25G, y la mayoría de las veces debemos recurrir a calibres superiores 22 y hasta 21G.
Cabe remarcar que la punción vítrea en su forma clásica es una "Punción - Aspiración - Inyección vítrea", siendo la aspiración el
paso más traumático, agresivo y limitante del procedimiento.
En casos seleccionados hemos aplicado con éxito, un esquema de ataque modificado que consiste en la introducción del antibiótico en la cavidad vítrea a través de una atraumática aguja 30G, prescindiendo de la aspiración vítrea.
Por supuesto no faltarán aquellos "puristas" que nos recuerden que la muestra vítrea es mucho más útil para la identificación microbiológica del agente causal. Ferro Montiu resume este planteo en forma simple y explica que aunque el análisis de las muestras de cámara anterior sea menos preciso que el vítreo, la diferencia obtenida no compensa el incontrolado traumatismo de introducir una aguja de gran sección a través de pars plana, opinión esta última que compartimos plenamente.(5)
Aún así, esta diferencia de fiabilidad podría en parte suplirse con el análisis de muestras acuosas con PCR (polymerase chain reaction), cuyas restricciones cada día son menores, limitándose en la actualidad a tres fundamentales, costos, formas hiperagudas es decir antes de las 24 hs de finalizado el acto quirúrgico y contaminación de la muestra.(3)
Podríamos ir más lejos y plantear ¿qué tan importante es desde el punto de vista práctico obtener un cultivo negativo luego del tratamiento empírico de ataque inicial? (shotgun).
Se nos podrá decir que en caso de ser necesario un nuevo procedimiento se haría guiado con antibiograma o con antibióticos específicos limitando la toxicidad de los mismos.
No nos extenderemos en este punto, simplemente mencionaremos que si existe necesidad de reintervenir significa que el cuadro no respondió a la 1.ª carga de Vancomicina-
Ceftazidima (o Vancomicina-Amikacina) y que requiere seguramente vitrectomía en el lapso de las 48 hs luego de iniciada la 1.ª inyección.
En la hipotética y más que optimista situación en la que obtengamos resultados de cultivos y antibiograma en 48 hs.
En este contexto endotoxinas y gérmenes resistentes endooculares, que han estado allí 2 a 3 días ¿qué tan trascendente desde el punto de vista practico resulta usar sólo vancomicina o sólo ceftazidima en la 2.ª entrada? (4-5)
La modificación al protocolo clásico de punción- aspiración, conlleva mayor celeridad en la instauración del tratamiento, y mayor seguridad en este sentido cabe recordar que en el Endophthalmitis Vitrectomy Study, los porcentajes de desprendimiento de retina lamentablemente fueron mayores en grupo punción, que en el grupo vitrectomía.

Referencias
1- Davis BL, Mamalis N. Toxic Anterior Segment Syndrome (TASS) Cataract & Refractive J 2001; 27: 1746 -1750. 2.
2- Puliafito C - Duker Jay S. Management of Acute Post- Operative Endophthalmitis. New England Eye Center - Clinical Modules - Volume 1 - Number 2. www.neec.com/Clinical_ Modules_Volume1_Number2.html.
3- Rosetti SB, D'Alessandro LP, Malbran E, Valenzuela J. Diagnóstico de endoftalmitis por Propionibacterium acnes por PCR en muestras de humor acuoso. Arch Oftalmol Bs. As, 71 (1996): 1-7.
4- Pellegrino F,Ortega del Soler C. So many questions for such a few answers. Arch Soc Esp Oftalmol. 2003 Dec; 78(12): 651-2.
5- Ferro Montiu J. Postoperative cataract surgery endophthalmitis: prevention and treatment. Arch Soc Esp Oftalmol. 2003 Aug;78(8):399-400.
6- Brunzini-Pellegrino. Punción Vítrea diagnóstico terapéutica. Endoftalmitis Post-Quirúrgicas Pág. 73 Copyright Septiembre 2003.