Glaucoma y Ceguera Legal
Dres. Horacio Freile; K. Salas Kreisel
Servicio de Glaucoma
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
horafreile@hotmail.com



Resumen

Propósito: el estudio de la prevalencia de Ceguera Legal en pacientes referidos al servicio de Glaucoma del Hospital Santa Lucía, donde concurren pacientes de Capital Federal y alrededores sobre todo de la zona sur del Gran Buenos Aires, entre agosto y diciembre del 2003.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Para seleccionar el grupo de estudio se realizó un muestreo aleatorio simple de los pacientes que acudieron al servicio de Glaucoma entre agosto y diciembre del 2003, quedando con un tamaño de muestreo que corresponde al 10%. Para la recolección de datos se utilizó como fuente primaria las historias clínicas con la que se confecciono la ficha de estudio.
Resultados: de acuerdo al muestreo ale-atorio simple de 5.900 pacientes se estudiaron 590, de los cuales 48% tenía ceguera legal, 62% tenían 60 años o más, 50% tenía glaucoma de ángulo abierto, 24% tenían glaucoma pseudoexfoliativo, 22% tenían glaucoma de ángulo cerrado y el 54% eran de sexo masculino.
Conclusión: la prevalencia de ceguera legal por glaucoma es extremadamente alta. Quizás se deba a la falta de conocimiento de la enfermedad y su posibilidad de producir ceguera si no se realiza el tratamiento, pero sobre todo al déficit económico que afecta a gran parte de la población, sea
por falta de trabajo o de otras coberturas de salud sobre todo en los mayores de 60 años imposibilitados de adquirir la medicación y por ende de no cumplir con el tratamiento, con la posibilidad de pérdida visual útil. Esto hace del glaucoma un problema de salud pública relevante.
Palabras claves: Glaucoma; Ceguera Legal.

Abstract

Purpose: to study the prevalence of legal blindes patients referred to the glaucoma service of the Hospital Oftalmológico Santa Lucia, which serves a diferents kind of people of Capital federal and outskirts overcoat south zone of Gran Buenos Aires, between, August 2003 and December 2003.
Methods: all patients referred to the glaucoma service between August an December 2003, there was made a descripted study of transversal cut. The group of study was chosen by contingent survey remaining the final sample to 10% of the assisted patients in that period.For the summary of pieces of information clinical histories were used as main report.
Results: from 5.900 patients assisted between August and December of 2003, 590 were studded 48% had legal blindness, 62 % had 60 or more years old, 50% had angle open glaucoma, 24% had pseudoexfoliative glaucoma, 22% had close angle glaucoma, and 54% were masculine.
Conclusion: the legal blindness index by glaucoma in our society is extremely high due to the ignorance of most patients about the illness and its complications, the economical problems to buy medicine and the made rot follow up, all this items make this an important problem of public health.


Introducción

El glaucoma es una enfermedad silenciosa (1) que figura como una de las principales causas de ceguera irreversible en el mundo. (2) Se la considera prevenible si se realiza él diagnostico en forma precoz y un tratamiento y seguimiento adecuado. (3)
El glaucoma se refiere a un grupo de enfermedades que tienen en común una "neuropatía óptica" característica, con "pérdida del campo visual" asociada, en la que la elevación de la presión intraocular (PIO) es uno de los factores primarios de riesgo. (4)
El glaucoma es la segunda causa de ceguera legal en el mundo. (5) Los últimos estudios de población demostraron que la enfermedad afecta a pacientes de variadas edades. Se calcula que en el ámbito internacional, unos 67 millones de personas padecen de esta condición. (6)
La ceguera legal se define según la OMS como "agudeza visual con corrección de 20/200 o peor en el mejor ojo, o un campo visual no mayor de 20 grados en su diámetro más amplio". (7)
La estimación de ceguera mundial causada por el glaucoma primario de ángulo abierto excede los 3 millones de casos. (8) Más de 100 millones de personas alrededor del mundo tienen elevación de la PIO y aproximadamente 2,4 millones desarrollan glaucoma primario de ángulo abierto cada año.
Aproximadamente 2 millones de personas identificadas padecen glaucoma en USA. De estos, casi 900.000 se encuentran con defecto visual crónico o permanente significativo y prácticamente 70.000 están legalmente ciegos. (9)
En México, representa la segunda causa de ceguera irreversible sobre todo en personas mayores de 40 años aunque se carece de datos exactos al respecto. (10)
En conjunto los enfermos de glaucoma representan un elevado costo por concepto de consultas, hospitalización y otros gastos directos por la enfermedad, además de las pérdidas estimativas debido a la disminución
de la productibilidad. Aunque los cálculos son aproximados, resulta claro que el glaucoma es un problema de salud pública muy importante. (11)
En nuestro medio se han realizado una serie de campañas, destinadas a la prevención y detección del glaucoma. Hasta el momento se posee datos epidemiológicos de 60.000 pacientes. Según este estudio la incidencia en nuestro país es del 3%.(12)
Teniendo en cuenta la importancia de esta enfermedad en el sistema de salud y su impacto socio-económico surgió como objetivo general, determinar la prevalencia de ceguera legal por glaucoma en pacientes que concurrieron al servicio de glaucoma del Hospital Santa Lucía durante el 2003.
Como objetivos específicos los siguientes:
1- determinar el grado de conocimiento de la enfermedad por parte del paciente.
2- conocer la existencia de antecedentes familiares directos.
3- detectar el tipo más frecuente de glaucoma
4-evaluar el tipo de tratamiento en cada caso y cumplimiento por parte del paciente.
5-evaluar la relación entre cumplimiento del tratamiento y asistencia a controles con el nivel socio-económico-cultural del paciente.

Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal, sobre la prevalencia de ceguera legal en pacientes que concurrieron al Servicio de glaucoma del Hospital Oftalmológico Santa Lucía, de Capital Federal, Buenos Aires.
Para seleccionar al grupo de estudio se realizó un muestreo aleatorio simple de los pacientes que acudieron al servicio de glaucoma en el período agosto a diciembre del 2003, con un tamaño de muestreo que corresponde a una precisión del 10% del total de pacientes atendidos en ese periodo (591 pacientes).
Para la recolección de datos se utilizó como fuente primaria la Historia Clínica con la que se completó la ficha de estudio correspondiente a cada paciente (anexo 1).
Las variables que se estudiaron fueron:
1- Edad: tiempo cronológico desde el nacimiento hasta el momento de la consulta medida en años cumplidos. Se clasificó a los pacientes en décadas: < 30, 30-40,41-50, 51-60, 61-70, >70.
2-Sexo: diferencia física y constitutiva del hombre y la mujer. Se lo especificó en masculino y femenino.
3-estado de salud: se registró si el paciente tenía o no alguna patología de base: HTA, DBT, HTA+DBT, otros.
4- Nivel socio-económico-cultural: donde sé evaluó la posibilidad de adquisición de la medicación, el entendimiento por parte del paciente de la consecuencia de no realizar tratamiento adecuado y la influencia de esta en el determinismo de la evolución:
Compra medicación: si/ no/ a veces.
Conoce riesgo de no-cumplimiento del tratamiento:
si/ no.
5-Antecedente familiar directo de glaucoma: se evaluó si existía o no historia familiar directa de la enfermedad. Se registró el/los familiar/es involucrado/s: padre, madre, hermanos/as, abuelos paternos/maternos, tíos/as.
Desconoce.
6- Tipo de tratamiento indicado: se diferenció en:
Tratamiento médico
-simple (un fármaco)
-combinado (dos fármacos)
-tratamiento máximo (tres fármacos)
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento mixto (médico y quirúrgico)
7- Concurencia a los controles indicados: se considera óptimo una consulta cada tres meses de acuerdo al grado de daño del nervio óptico y la respuesta del paciente al tratamiento.
Según esto se consideró: menos de 4 consultas por año. más de 4 consultas por año. única consulta
8- Agudeza visual corregida: capacidad visual del paciente (13) que se estudia con los Optotipos de Snellen. En caso de haber disminución de la agudeza visual el resultado de la determinación se reporta como una fracción. En nuestro hospital se usa el sistema decimal. (14) De acuerdo a ello se clasificó la AV en: 10/10, 9/10, 8/10, 7/10, 6/10, 5/10, 4/10, 3/10, 2/10, 1/10, cuenta dedos, visión bulto, buena proyección luminosa, mala proyección luminosa y amaurosis.
9- Examen biomicroscópico en lámpara de hendidura: para estudiar el segmento anterior y determinar: Si tiene: cámara amplia /estrecha; pseudoexfoliación o no; rubiosis de iris o no.
10- Tonometría: la medición de la PIO que de acuerdo con la ley de Imbert, es una fuerza (f) sobre una superficie (s).(15) En nuestro hospital contamos con tonómetro de aplanación el mismo está montado en la lámpara de hendidura, de forma que permite al examinador visualizar a través del centro del biprisma plástico que separa los rayos de luz y convergen óptimamente en
el área de contacto corneano en forma de dos semicírculos .(16)
El rango considerado normal oscila entre 10-20 mmhg,(17) pero actualmente se considera que hay que valorar la PIO target para cada paciente, que va a depender de varios factores. Según el criterio anterior se la agrupó en: < de 10mmhg; 10-20mmhg; > de 20mmhg.
11- Fondo de ojo: estudio del polo posterior del globo ocular sirve para valorar la excavación papilar, que es una de las estructuras más afectadas por el glaucoma. (18) Se lo clasificó de acuerdo al tamaño de la excavación según el método de Reca, que divide la papila en seis partes y la excavación en tercios. La excavación puede oscilar entre 0/6 (cuando no hay excavación) y 6/6 (cuando la excavación es total) (19) Asimismo se registró si el paciente no presentaba este estudio.
12- Campo visual: se define el campo visual como todo aquello que puede ser visto simultáneamente mientras se tiene la vista fija en un punto dado. (20) Una vez diagnosticado el glaucoma es un elemento útil para conocer el grado de evolución de la enfermedad en ese paciente. En nuestro servicio contamos con el perímetro estático y computarizado Octopus 1-2-3. Con el programa G1X, en algunos casos se realizó campo visual por confrontación debido a la poca visión del paciente. En el trabajo se especificó si este estudio fue realizado o no.


Procesamiento y análisis de los datos

Los datos se recopilaron en fichas de estudio tomando como fuente primaria la historia clínica del paciente y luego se expresaron en gráficos. Se realizó un análisis descriptivo de cada una de las variables y de asociación entre las de interés.


Resultados

Sobre una población de 5.900 pacientes pertenecientes a Capital Federal y alrededores sobre todo zona sur de Buenos Aires, que concurrieron al Servicio de Glaucoma del Hospital Santa Lucía entre los meses de agosto a diciembre del 2003, se estudiaron 590 pacientes, los cuales fueron seleccionados a través de una muestra aleatoria simple.
Se utilizaron fichas predeterminadas y la fuente primaria de extracción de datos fue la historia clínica. Los resultados hallados fueron los siguientes:

Gráfico N° 1: distribución de los pacientes por edad (n=590)

La mayor frecuencia de pacientes estudiados pertenecía al grupo > 60 que representa el 62%.

Gráfico n° 2: distribución de los pacientes por sexo (n=590)

Del total de pacientes 320 (54%) eran de sexo masculino.

Gráfico n°3: distribución de los pacientes según estado de salud (n=590)

En este gráfico se puede advertir que 304 (51%) no presentaban patología asociada al momento de la consulta. De las patologías estudiadas la más frecuente fue la HTA. presentándose en 135 (23%).

Gráfico n°4: distribución de los pacientes según el nivel socio- económico: posibilidad de adquisición del tratamiento (n=590)

La mayoría, 309 (52%) tenía posibilidad de segur el tratamiento, seguido por 121 (20%) que sólo lo adquiría a veces.

Gráfico n°5: distribución de los pacientes según el nivel socio-cultural: conocimiento del paciente sobre el riesgo del incumplimiento del tratamiento (n=590)

Del total de pacientes estudiados 241 (41%) no conocían los riesgos asociados al incumplimiento del tratamiento.

Gráfico n°6: conocimiento de historia familiar directa relacionada con el glaucoma (n° 590)

De la población bajo estudio sólo 14 (2%) tenía antecedente familiar relacionado con la patología; encontrándose a la madre como único familiar referido.

Gráfico n°7: tipo de tratamiento indicado (n=590)

El tratamiento médico fue el más indicado (70%) siendo el tratamiento médico máximo él más frecuente en ambos ojos.

Gráfico n°8: agudeza visual corregida de ambos ojos (n=590)

La mayor frecuencia de esta variable se encuentra en los dos extremos: 145 (24%), tenían una buena agudeza visual, seguido de 106 (18%), que tenían visión cuenta dedos.

Gráfico n°9: distribución de los pacientes con agudeza visual mayor a 1/10 y menor o igual a 1/10. (n=590)

Del total de la población estudiada 308 (52%) presentaban una agudeza visual > 1/10.

Gráfico n°10: distribución de los pacientes con agudeza visual menor o igual a 1/10 unilateral y bilateral. (n=282)

En 250 pacientes (89%) la disminución de la agudeza visual era bilateral.

Gráfico n°11: examen biomicroscopico en ambos ojos. (n=590)

El 50% de los pacientes en estudio presentaba cámara amplia, seguido por pseudoexfoliación y cámara estrecha con un 25% y 22% respectivamente.

Gráfico n°12: tonometría. (n=590)

La mayoría registraban presiones entre 10 - 20 mmhg, 392 (66%) pacientes; y en ningún caso se registró presiones > de 10 mmhg.

Gráfico n°13: fondo de ojo (n=590)

Del total de pacientes 236 (40%) presentaron un daño severo del nervio óptico (6/6) en ambos ojos y 21 (1%) no tenía hecho el estudio.

Gráfico n°14: campo visual (n=590)

Al investigar sobre la realización de este método complementario de diagnóstico, se observó que la mayoría, 492 (83%), no lo tenía realizado.

Gráfico n°15: concurrencia a los controles (n=590)

Del total de historias clínicas analizadas se observó que, 363 pacientes (62%) tenían menos de 4 consultas en un año, y que 97 pacientes (16%) concurrieron una sola vez.

Discusión

Del análisis de los datos, se observó que hay una alta prevalencia de ceguera legal en la población bajo estudio (48%).
En lo referente a las variables estudiadas, se observó que la edad más frecuente de pacien tes afectados corresponde a mayores de 60 años 62%, y en sexo masculino 54%. El tipo de glaucoma más frecuente es de cámara amplia 50%, lo que coincide con datos obtenidos en otros estudios. En lo referente al estado de salud en un 50% eran sanos, y de los enfermos la HTA era la más frecuente 23%.
Entre las otras patologías observadas estuvieron los traumatismos y las uveítis en un 8%.
Respecto al nivel socio económico y su relación con la compra de la medicación, se observó que un 52% podía continuar un tratamiento, y un 21% sólo la hacía a veces.
En cuanto al nivel socio-cultural y su relación con el conocimiento del riesgo del nocumplimiento del tratamiento se encontró que un 59% lo conocía.
En lo concerniente al tratamiento; el médico se destaca con un 70% contra un 6% del quirúrgico. La mayoría de los pacientes estudiados contaba con menos de 4 controles en el transcurso del año pasado. En cuanto los métodos complementarios se considera que el campo visual es importante para el seguimiento del paciente. En la población bajo estudio sólo el 17% se lo había realizado.
Estos datos ponen en cuestión el control adecuado de los pacientes y si se está brindando de manera eficaz la información adecuada de la enfermedad, que permita al mismo tiempo la forma de conciencia y evita consecuentemente la consecuencia irreparable de la ceguera. Condición que como sabemos crea un fuerte impacto socioeconómico.


Propuestas

1- Promover campañas de detección precoz del glaucoma.
2- Promover la difusión de esta patología mediante conferencias cursos talleres, destacando la importancia de sus complicaciones que son prevenibles tratadas a tiempo.
3- Estimular a los pacientes en tratamiento, para un mejor control y seguimiento dándoles una adecuada y completa explicación de las complicaciones.


Referencias
1- Terra/Salud Artículo de Glaucoma, la principal causa de ceguera legal en el mundo. File//c%20 documentos/ terra%20/20salud%Artículos%20el%20glaucoma. 15-12-03.
2- Terra/Salud Artículo de Glaucoma, IBIDEM.
3- PAC Oftalmológico, parte b, libro 4 página 33-36-File// c:http://PAC%20oftalmología%20parte%20b/libro% 204. 15-12-03
4 - Dr. Frederick, CB., Introducción y Definición. En Curso de Ciencias Básicas y Clínicas Sección 10, Glaucoma. Ed D'vinni editorial. Colombia. 2da (1) :7; 1998.
5- XXIII Congreso Panamericano de Oftalmología, Los Avances en el diagnóstico y tratamiento de Glaucoma. File//cDocumentos%20documentos/XXIII%20Congreso% 20Panamericano%20de%20oftalmologíahttp.
6 -Frederick, CB. Opcit.
7 -Frederick, CB. Ibidem.
8- PAC Oftalmológico, Opcit.
9- PAC Oftalmológico, Ibidem.
10- PAC Oftalmológico, Ibidem.
11- Martinez F. Latinoamérica y la prevención de la ceguera. Noticiero Oftalmológico Panamericano. 17:3; 2000.
12- PAC Oftalmológico. Opcit.
13- Terra/ Salud Artículo de Glaucoma. Opcit.
14- Herreman R, Examen visual. En Manual de Refractometría. Promotora editorial. 2da (2):17 ;98.
15- Herreman R. Ibidem.
16- Dr Arzabe FW. Tonometría y Tonografía. En Glaucoma principios generales, Diagnóstico y tratamiento. Ed. Ciba Visión. 1ra (2):8 ;97.
17- Sampaolesi R. Presión Intraocular y su medida. En Glaucoma. Editorial Panamericana. 2da (3);103, 98.
18- Sampaolesi R. Ibidem. (4);235
19-Sampaolesi R. Ibidem. (5);309.


Bibliografía
Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide.
J. Ophthalmology 1996; 80:389-93
Cruciani F., Glaucoma as a cause of blindness. Clin
Ter. 1993 Jun;142(6):545-54. Italian.
Chen Pp. Blindness in patients with treated open angle,
Ophthalmology 2003 Apr; 10(4): 726-33.