Cómo determinar una Presión Intraocular (PIO) meta en mis pacientes con glaucoma?
Dr. S. Fabián Lerner
Director, Curso de Postgrado en Glaucoma. Universidad Favaloro
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
fabianlerner@fibertel.com.ar


En primer lugar es necesario decir que es importante determinar una PIO meta en nuestros pacientes con glaucoma, dado que la PIO es el principal factor de riesgo para el desarrollo de daño glaucomatoso, y por otro lado, por el momento, es el único que podemos tratar.
Al establecer una PIO meta, el oftalmólogo debe analizar varios factores. En este artículo haré un análisis limitado de los factores de riesgo a analizar por razones de espacio.
Edad: los pacientes jóvenes tienen mayor expectativa de vida, y por lo tanto más años durante los cuales pueden perder la visión, por lo que en general mi tratamiento suele ser más agresivo en pacientes jóvenes que en añosos. Por otro lado, al examinar un paciente anciano, es necesario recordar que existe una pérdida de células ganglionares originada por la edad.
Historia familiar: en un paciente con fuerte historia familiar que incluya cirugías y/o ceguera por glaucoma, mi tratamiento es más agresivo.
Enfermedades sistémicas y uso de otros medicamentos: debe ser tenido en cuenta.
Estado físico general y actividades que realiza el paciente: si el/la paciente es una persona activa esto debe contemplarse al indicar el tratamiento pensando en el posible cumplimiento del mismo. Es necesario tratar de preservar al máximo posible la calidad
de vida.
Examen oftalmológico completo: por supuesto que este punto es indispensable al momento de determinar la PIO meta, y la mejor forma de obtenerla (tratamiento médico, láser o cirugía).
Presión intraocular: una sola medición no es suficiente para evaluar correctamente la PIO. Como sabemos, la PIO varía a lo largo del día en diferentes horarios, por lo que es conveniente indicar en la historia clínica el horario en que la PIO fue registrada. La realización de una curva de PIO está indicada cuando existe daño glaucomatoso en presencia de PIO normal, o cuando el oftalmólogo considera que el daño presente no se corresponde con los valores medidos de PIO. Esto va a dar un rango de PIO en el que posiblemente el daño glaucomatoso se produjo, y por lo tanto es necesario esta blecer un rango de PIO meta en lugar de establecer un valor aislado de PIO meta.
Este concepto es necesario explicárselo al paciente dado que en ocasiones el paciente puede sentirse decepcionado porque su PIO meta esté 1-2 mmHg por encima de lo que se esperaba, y por lo tanto debe saber que existe una fluctuación de la PIO, y que el oftalmólogo contempla esto.
El daño glaucomatoso: la extensión de la neuropatía óptica glaucomatosa y del defecto de campo visual son posiblemente los dos factores más importantes al momento de tomar la decisión acerca de la PIO meta.
En un paciente con un severo daño glaucomatoso, una pequeña progresión del defecto puede determinar un grave deterioro en la calidad de vida. Por el contrario, si el/la paciente presenta daño inicial periférico, una mínima progresión del mismo no afectará su calidad de vida. A mayor daño, menor debe ser la PIO meta.
La velocidad de producción del daño: no siempre es posible determinar esto. Sin embargo, si existen fotografías de los nervios ópticos y/o campos visuales anteriores es posible evaluar la progresión del daño. Si no existen datos previos, es posible "estimar" la progresión basandonos en la PIO de presentación, la edad del paciente, la presencia de otros factores de riesgo, y el cumplimiento o no del tratamiento. A mayor velocidad de progresión de la enfermedad, menor debe ser la PIO meta.
Existe un número mágico? No, debido a que el riesgo de daño no es el mismo para distintos pacientes. De hecho, el riesgo de daño puede ser distinto para ambos ojos de un mismo paciente.
En los últimos años se han publicado varios estudios multicéntricos randomizados que han dado respuestas a varios interrogantes
acerca de varios puntos del tratamiento del glaucoma y la PIO meta. Estos estudios incluyen entre otros, al estudio Ocular Hipertension Treatment Study, el Early Manifest Glaucoma Trial, el Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study, el Advanced Glaucoma Intervention Study, y el Collaborative Normal Tension Glaucoma Study. Todos estos estudios nos brindan información útil al determinar la PIO meta. El oftalmólogo debe conocer sus resultados pero adaptar los mismos al paciente que tiene en su consultorio, dado que estos estudios toman poblaciones homogéneas y, obviamente, nuestros pacientes son heterogéneos. Finalmente, la PIO puede ser reducida mediante tratamiento médico, láser o cirugía.
Cada opción tiene ventajas y desventajas. La opción de tratamiento entonces, debe elegirse teniendo en cuenta no sólo el valor de la PIO y la extensión del daño, sino también la calidad de vida del paciente, y su condición social. Este último punto es particularmente importante en poblaciones de bajos recursos, dado que no sirve de nada indicar un tratamiento que el paciente no puede comprar. Por lo tanto es bueno que el oftalmólogo tenga en cuenta los costos que tiene el tratamiento del glaucoma y la posibilidad de cada paciente de afrontarlos.