Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE). PARTE I.
Dr. Rodrigo Santos
drsantos@fibertel.com.ar

Introducción

La DMRE constituye la principal causa de ceguera irreversible en personas mayores de 65 años. Se presenta con una incidencia del 2,5% a los 65 años, de 6,7% entre los 66 años y los 74 años y 10,8% en mayores de 75 años (según el Framigan eye study, 1977). La prevalencia de esta enfermedad es del 1,5% en mayores de 52 años, correspondiendo el 90% a formas secas.

Se han postulado como factores de riesgo para el padecimiento de DMRE a:

Envejecimiento Macular

Este concepto comprende a aquellos cambios fundoscópicos asociados al envejecimiento que se presentan en una persona sin patología ocular. Característicamente son personas mayores de 60 años que presentan en el fondo de ojo pérdida del reflejo foveolar, un escaso número de drusen pequeños duros, aspecto atigrado del fondo de ojo y un pequeño halo de atrofia peripapilar.
Estos cambios generalmente se asocian a: una agudeza visual levemente disminíida (20/30), alteración de la estereopsis y de la visión de los colores y una declinación de la adaptación a la oscuridad y de la sensibilidad de contraste.
Estos cambios fundoscópicos y funcionales son atribuibles a ciertos cambios histológicos que ocurren como consecuencia del envejecimiento, tales como una desorganización de los fotorreceptores, envejecimiento del EPR y acumulación de detritus en la membrana de Bruch.

Clasificación

Podemos clasificar a la DMRE en tres formas evolutivas diferentes (un paciente no tiene que pasar necesariamente por cada una de las diferente formas evolutivas).

The international ARM epidemiological Study Group. An International Clasification an grading system for AMD. Sur Ohthalmol 39:367, 1995.

• Drusen blandos y/o confluentes.
• Áreas de hiperpigmentación.
• Áreas de hipopigmentación o despigmentación (no atrofia).

B) DMRE seca: cualquier área de hipo o despigmentación o ausencia evidente del Epitelio Pigmantario Retiniano (EPR) de al menos 175µ de diámetro en las cuales sean visibles los vasos coroideos.

C) DMRE húmeda:cualquiera de los siguientes signos,

Fisiopatología

El ciclo de eventos patológicos que culminan con la DMRE comienza con la ocurrencia de muerte celulara nivel del EPR y fotorreceptores. Las células del EPR adyacentes fagocitan los detritus celulares y se cargan de gránulos de lipofuccina. Estas células también se estiran para llenar el gap que dejan las células muertas. Clínicamente estos cambios corresponden a áreas de atenuación del EPR (aparece como áreas color rosado en el fondo de ojo) y a zonas de moteado difuso o reticulado a nivel de la zona afectada.

El EPR se vuelve, en determinado momento, incapaz de estirarse más y comienzan a aparecer áreas de atrofia (no relacionada a drusen).

Este proceso de muerte y remodelación celular se asocia a la presencia de dos hallazgos patológicos:

En estadíos avanzados de MRE el EPR se adelgaza y muere, dejando áreas de atrofia. La MBruch se hialiniza y aumenta de grosor debido a la presencia de los DLB y detritus membranosos. La coroides manifiesta atenuación de la capa coriocapilar. A nivel de la retina se observan pérdida de fotorreceptores.

Drusen

Se denomina Drusen a depósitos amarillentos ubicados por debajo del EPR, mas precisamente entre la Membrana Basal del EPR y la colágena de la Membrana de Bruch.
Para clasificar a los Drusen se toman en cuenta una serie de variables tales como: aspecto (duros o blandos), tamaño (pequeños <63µ, medianos y grandes >175µ), área ocupada, fluorescencia (respecto de la florescencia coroidea), color(pálidos, amarillentos o blancos), simetría.

Clasificación

1- Drusen Pequeños Duros <63µ sin significado patológico.

2- Drusen Blandos (mejor llamados pseudoblandos) derivados de Drusen Pequeños Duros, tienen un diámetro >250 µ de forma irregular.Buen pronóstico.

3- Drusen Blandos Verdaderos, de aspecto sólido y color amarillento, más pálidos que los anteriores. Existen 2 formas: granular (250µ)y membranosos (65µ - 250µ). Estos últimos predisponen a la formación de Membrana Neovacular Coroidea.

4- Drusen Detachment (desprendimiento drusenoide)> 500µ alto contenido lipídico, forman una barrera hidrófobica que impide el paso de líquido entre ambos espacios.

5- Drusen Reticular. Plano, no fluoresce, de gran tamaño, con alta predisposición a la formación de MNC.

6- Drusen en Regresión. De color blanco, no se asocian a MNC.
Composición. Entre las sustancias que forman un drusen se han encontrado:

Atrofia del EPR.

La atrofia del EPR constituye una de las características de la DMRE.
Se denomina atrofia incipiente a la atenuación del EPR. Es muy difícil de identificar clínicamente pero se hace evidente por RFG como un defecto ventana sutil. Histológicamente corresponde al adelgazamiento que experimenta el EPR en los primeros estadíos de la enfermedad.
Hablamos de Atrofia manifiesta cuando se hace evidente el adelgazamiento del EPR y la atenuación de la Coriocapilaris en la evaluación de fondo de ojo.
La Atrofia Geográfica es el estadío final de la DMRE seca. Comprende cualquier área bien definida de hipo o despigmentación o ausencia aparente del EPR mayor a175 µ de diámetro. Aparece sobre los Drusen, detritus membranosos o áreas de depósito laminar basal. Encontramos áreas de atrofia geográfica en diferentes ocasiones:

En las zonas de atrofia geográfica existe ausencia total del EPR y la coriocapilaris, la retina ha perdido sus fotoreceptores y la capa plexiforme externa se encuentra vacuolada. Las zonas de atrofia se encuentran rodeadas por un borde pigmentado (corresponde a zonas de apilamiento de células necróticas) y está limitado por la MLE (membrana limitante externa).

Diagnóstico diferencial.En general no existe mayor dificultad en realizar diagnóstico en este tipo de pacientes, sin embargo en ciertas ocasiones se plantean dudas diagnósticas y en estos casos debemos realizar diagnóstico diferencial con las siguientes patologías:
Enfermedad de Stargardt, Enfermedad de Best, Distrofia de conos, Maculopatía por cloroquina, otras causas de atrofia del EPR.

DMRE exudativa.

Se denomina DMRE exudativa a la presencia de uno o más de los siguientes signos:

La DMRE en su forma húmeda constituye la principal causa de ceguera en pacientes mayores de 65 años. Corresponde al 10% de los casos de DMRE.
El cuadro clínico puede ser similar a las formas secas, presentándose con una disminución progresiva de la agudeza visual que se hace más severa hacia el final de la enfermedad. En otros casos puede presentarse con visión borrosa de brusca aparición, metamorfopsias, la aparición de un escotoma central o pérdida brusca e indolora de la AV.
El aspecto fundoscópico revela la presencia de lesiones en diferentes estadíos evolutivos. Encontraremos una o más de las siguientes lesiones:

Se desconoce cual es el estímulo inicial que lleva a la formación de la MNC. Se observó que el primer evento es la migración de un brote neovascular que atraviesa la MBruch. Estos brotes neovasculares dan origen a dos tipos de MNC. Las MNC tipo I, presentes en la DMRE y en el pseudoxantoma elasticum, son membranas que crecen por debajo del EPR. Las MNC tipo II crecen entre el EPR y el neuroepitelio y se observan en la miopía, en casos de rotura coroidea y en la presunta histoplasmosis ocular.

Las MNC tipo I recorren diferentes estadios evolutivos: la etapa de membrana oculta, la de membrana clásica y finalmente la de cicatriz disciforme. Un paciente puede presentar en el mismo ojo los diferentes estadios evolutivos de la enfermedad.
La MNC oculta no es visible mediante examen de fondo de ojo y no se observa por RFG.
Para realizar diagnóstico podemos utilizar ciertos signos indirectos tales como la presencia de una elevación irregular del EPR con puntos Hiperfluorescentes; presencia de una lesión evidente pero con bordes mal definidos; la presencia de exudación tardía de un punto indeterminado. Ante la presencia de estos signos sospecharemos la presencia de una MNC oculta y pediremos la realización de una ICG diagnóstica.
La MNC clásica se caracteriza por la presencia de un área bien demarcada de hiperfluorescencia en tiempos tempranos del angiograma que aumenta de tamaño e intensidad a lo largo del mismo. Característicamente presenta exudación en tiempos tardíos a diferencia de otras causas de hiperfluorescencia como atrofia o desgarros o desprendimientos del EPR que NO EXUDAN en tiempos tardíos.
Una vez descriptas las lesiones presentes en la forma exudativa de la DMRE, sólo queda describir los diferentes tipos de desprendimientos del EPR que estas lesiones van a provocar. Tenemos, entonces, desprendimientos de tipo fibrovascular, caracterizados por una elevación irregular del EPR, con puntos hiperfluorescentes en el área comprometida. Este tipo de desprendimiento es causado por la membrana neovascular coroidea que crece por debajo del EPR. Los desprendimientos de tipo seroso se caracterizan por ser una elevación bien definida, brillante en tiempos tempranos y provocada por la exudación de líquido a través un endotelio neovascular insuficiente. La hemorragia subEPR se observa como una elevaciónrojo oscuro, que obstruye la fluorescencia coroidea. Los desprendimientos de tipo drusenoide se caracterizan por tener una florescencia leve que no varía a lo largo del angiograma.

Diagnóstico diferencial.