Recubrimientos conjuntivalesasociados a tarsorrafias parciales en el tratamiento de queratitis infecciosas severas
Conjunctival flaps plus partials tarsorraphies in the treatment of severe infectious keratitis
Dr. Fernando Pellegrino, C. Ortega, PJ. Wainberg
Hospital Oftalmológico Santa Lucia
pellegrino@yahoo.com / ortegabarral@arnet.com.ar

Resumen

Objetivo: el propósito de este trabajo es evaluar los resultados del recubrimiento conjuntival asociado a tarsorrafia parcial reversible como técnica quirúrgica de urgencia en abscesos septicos de córnea con riesgo deperforación ocular.

Métodos: revisamos las historias clínicas de 14 pacientes sometidos a esta técnica, entre enero de 2001 a mayo de 2003. Se realizaron 8 recubrimientos totales y 6 parciales, el 100% de los mismos asociados a tarsorrafia parcial. Todos los pacientes seleccionados presentaron resultados positivos a los exámenes de laboratorio, ya sea directo, cultivo y en 4 casos PCR.

La distribución fue la siguiente:

Grupo 1: Queratitis bacterianas 4 casos.
Grupo 2: Queratitis herpética 2 casos.
Grupo 3: Queratitis herpética con sobreinfección micótica 1 caso.
Grupo 4: Queratitis micóticas 5 casos.
Grupo 5: Queratitis por flora mixta 2 casos.

Resultados

El recubrimiento conjuntival, permaneció estable en el 100% de los casos tratados.
El control de la infección de la infección fue posible en 12 (85,7%) de los 14 casos.
Tres de los recubrimientos realizados terminaron en queratoplastia penetrante, un caso requirió evisceración y un caso evolucionó a la ptisis bulbi, el resto (9 casos) mantiene el recubrimiento.
La agudeza final obtenida en las tres queratoplastias penetrantes (21,4%)fue superior a 20/40, mientras que en el resto de los casos tratados la distribución fue 14,3% (2 casos) visión cero, 28,5% visión luz(4 casos), 28,5% (4 casos), movimiento de manos y 7,1% (1 caso) 20/30 a los 120 días, post extracción del recubrimiento.

Conclusiones

El recubrimiento de conjuntiva y tenon es un procedimiento a ser tenido en cuenta en el tratamiento de urgencia ya sea como alternativa válida tectónicaante la presencia de signos compatibles con perforación inminente, o para aquellas formas sépticas de pobre o nula respuesta al tratamiento médico convencional.
Palabras clave: recubrimiento conjuntival, tarsorrafia, perforación corneal, queratitis bacteriana, herpética, micótica.

Summary

Purpose: to evaluate conjunctival flaps asociated to partial tarsorraphies as an emergency surgical treatment of septic ulcerative keratitis.

Methods: we revised a sequence of 14patients who are yielded to conjunctival and partial tarsorraphies. They were made between 2001-2003
All the selected patients presented positive results to the laboratory exams that included, (herpes 2 cases, bacterial 4 cases, fungal 5cases, mixed flora 3 cases)

Results: the conjunctival flaps remained stable in 100% of the treated cases. The control of the infection of the infection was possible in 12 (85,7%) of the 14 cases.

Conclusions: conjunctival Tennon's Flaps Plus Partials Reversibles tarsorraphies are underused and should be kept in mind in the treatment of severe infectious keratitis where medical treatment is not being effective, and in the presence of compatible signs with imminent perforation.

Key words: conjunctival flap, corneal perforation, ulcers. tarsorraphies, keratitis.

Introducción

Ante la presencia de una queratitis infecciosa grave, entendiéndose por grave un compromiso estromal en profundidad superior al 50%, se han propuesto como alternativas quirúrgicas, las queratoplastías o escleroqueratoplastías en caliente y los recubrimientos conjuntivales (Gundersen 1958) (1,2). Estos últimos no sólo permiten un injerto corneal posterior, sino que aportan vasos sanguíneos al lecho infeccioso. Es precisamente éste uno de los motivos por el cual ante este tipo de infecciones graves-gravísimas, de rutina, realizamos la técnica de recubrimiento tennon – conjuntiva (vascularización + aporte fibroblástico) que en nuestra experiencia ha mostrado excelentes resultados tectónicos y antiinfecciosos.
Revisamos 14 casos en los que se practicó recubrimiento Tennon –conjuntiva asociado a tarsorrafia parcial. Este último detalle de técnica se analizará en la discusión.

Métodos

Se analizaron en forma retrospectiva las historias clínicas de 14 pacientes a los que se les practicó recubrimiento tennon - conjuntival entre los años 2001-2003.
De los 14 pacientes tratados 11 eran varones y 3 mujeres. La edad media fue de 50,8 años, con un rango desde 21 hasta 76.
Se analizaron edades, sexo, cuadro de base, germen causal, y aspectos particulares de cada caso (Ver Tabla I).
El 28,5% de los recubrimientos eran totales (4 casos), el resto (10 casos) diversas modalidades de recubrimientos parciales (raquetas, pediculados, bipediculados y desplazados). (Tabla1)

La técnica quirúrgica clásica de (Gundersen 1958,Paton 1970) (3,4), fue modificada utilizándose además del delgado colgajo conjuntival, la cápsula de tenon. La anestesia utilizada fue parabulbar en 8 casos (xylocaína al 2% 8cm cúbicos)y suconjuntival – tópica en 6 casos, (xylocaína - epinefrina al 2%).
Los tipos de colgajos utilizados se detallan en la Tabla 2.

Para facilitar la adherencia del colgajo se remueve epitelio corneal adyacente al foco séptico, así como también el tejido necrótico hasta el plano pre-descemético. Este material se envía a laboratorio.
Las diversas técnicas empleadas pediculado, bipediculado, raqueta minimizan la tensión en el colgajo para evitar la retracción.
Los colgajos según el caso se suturaron a epiesclera (vicryl 7-0), a conjuntiva inferior (vicryl 7-0) y a córnea clara (nylon 10-0).
Desde el año 1999 realizamos al final del procedimiento una tarsorrafia parcial con 2 puntos de vycril 5-0, protegidos por silicona, preferentemente dejamos libre el tercio nasal.

Resultados

Las agudezas visuales residuales de los cinco grupos se detallan en la Tabla 2.
En términos generales podemos decir que el recubrimiento conjuntival evitó la perforación corneal y permaneció estable en el 100% de los casos tratados.
En lo que respecta al control de la infección fue posible en 12 (85,7%) de los 14 casos.
Los dos casos de evolución más desfavorable correspondieron al grupo 4 “queratitis micóticas”. En general también corresponden a este subgrupo las peores evoluciones.
En todos los casos los controlessuperaron los 2 meses y al cabo del 3er mes 8 pacientes fueron introducidos en lista de espera para queratoplastía, rechazando esta posibilidad 4 pacientes.
La retracción conjuntival no ocurrió en ningún paciente, si bien en 2 casos la ecografía evidenció compromiso de la cavidad vítrea (casos 4 y 5 del grupo 4, ptisis y evisceración respectivamente) la estabilidad del recubrimiento se mantuvo aún hasta los estadios finales.

Discusión

El recubrimiento de conjuntiva y tennon es un procedimiento muy difundido en nuestro medio. Si bien en este reporte se excluyeron aquellos casos con perforaciones corneales en curso, es precisamente este hecho la perforación, el que motivo la realización de este trabajo.
En base a nuestra experiencia y en relación adiversos factores entre ellos, sociales,económicos, culturales, virulencia de los gérmenes e incompetencia medicamentosafrente a ciertas infecciones (fundamentalmente micóticas), progresivamente hemos acelerado la indicación del recubrimiento en fenómenos infecciosos activos de mala respuesta al tratamiento médico, entendiéndose también por mala respuesta a aquellos casos en los que si bien la medicación pareciese actuar, no lo hace en tiempos clínicamente útiles. (gram negativos y hongos).
En todos los casos en los que la lisis estromal sea superior a un 50% del espesor corneal, independientemente de la respuesta a la medicación, creemos que debe tenerse en cuenta la posibilidad de aplicar un recubrimiento en forma inmediata.
Pese a que poseemos una amplia experiencia en la realización de recubrimientos conjuntivales puros, en este tipo de cuadros infecciosos severos nos hemos inclinado por la variable tennon – conjuntivacomo la técnica de elección.
Esta variable ampliamente desarrollada por los Dres Brunzini, resulta tectónicamente más estable y robusta, que el recubrimiento conjuntival puro, mucho más delgado.
Durante la década del 90 hemos perdido muchos recubrimientos conjuntivales aparentemente óptimos por retracción secundaria.
En un principio modificamos aspectos de la técnica, liberando más el colgajo, cambiando la disposición, cantidad y material de los puntos (simples, coclchonero, verticales, horizontales, seda vycril, nylon etc), no obteniendo con estas modificaciones resultados muy alentadores. Aproximadamente un 20% de nuestros recubrimientos sufrían retracción del colgajo a punto de partida, de un área de micronecrosis conjuntival coincidente con la zona de tracción entre los puntos epiescleraleso corneales y el colgajo en sí mismo.
Si bien muchas veces era posible resuturar los colgajos retraídos, en otras ocasiones la friabilidad de la conjuntiva hace muy difícil la recolocación.
En marzo del año 2000, comenzamos a utilizar la tarsorrafia parcialde rutina al finalizar los recubrimientos. Como muestra esta serie exclusivamente reservada a queratitis infecciosas, ningún recubrimiento se ha vuelto a perder con esta variable mínima añadida a la técnica convencional.
En relación a este punto probablemente factores traccionales involucrados en la dinámica del parpadeo queden excluidos con la tarsorrafia, disminuyendo las fuerzas tensionales sobre el recubrimiento.
En nuestros casos las tarsorrafias se retiraron de rutina a los 10 días promedio, tiempo adecuado como para que la adherencia del recubrimiento sea lo suficientemente estable, como para soportar la dinámica del parpadeo.
Los controles se pueden realizar perfectamente ya que siempre se deja libre 1/3 de la hendidura palpebral preferentemente en el área nasal.
En relación a las desventajas del procedimiento, la falta de visualización de los segmentos anteriores y posteriores del ojo, deberá eventualmente suplirse por ecografía y UBM, cuando sea posible.
La imposibilidad en la toma de presión intraocular es una desventaja relativa pues dentro del contexto de una queratitis infecciosa severa esta maniobra sueleser imposible con o sin recubrimiento. Probablemente la dificultad en la penetración de la medicación tópica sea la desventaja más significativa. (5). En relación a este último punto remarcamos que esta indicación la realizamos cuando los tratamientos clásicos (fortificados), no muestran eficacia en tiempos clínicamente útiles, léase “riesgo de perforación”.
Dentro de las complicaciones incluimos: hemorragias subconjuntivales, retracción del colgajo, pseudoampollas acuosas y perforación.
En nuestra serie la mayoría de pacientes presentaban una úlcera séptica profunda de evolución tórpida con altas probabilidades deperforación ocular. (Ver Figura 1).

Figura 1. Absceso de córnea secundario a Serratiamarcesens. Perforación ocular inminente.

En relación a la serie micótica aún hoy los antimicóticos disponibles presentan una limitada penetración estromal(natamicina, anfotericina B, fluconazol) y en los casos de queratomicosis avanzadas (abscesos superiores a5mm de diámetro)la falta de respuesta en tiempos clínicamente útiles suele ser la constante a la administración de estos agentes.
Por último quisiéramos destacar que en muchos medios aún hoy la accesibilidad a córneas donantes es escasa haciendo del recubrimiento una técnica paleativa y terapéuticavigente para las queratitis infecciosas graves y gravísimas.

Bibliografía

1-Gonzalvo FJ, Izaguirre LB, Sánchez A, Fernández FJ, Pérez S, Brito C. Queratoplastias tectónicas, Estudio retrospectivo. Arch Soc Esp Oftalm 1999; 74: 563-568.

2-Flowers CX, Chanq KY, McLeod SD, Irivine JA, McDonnell PJ, Rao N et al. Changing indications for penetrating keratoplasty, 1989-1993. Córnea 1995; 14: 583-588. Comentario en Córnea 1997; 16; 120-121.

3-Gundersen T. Conjunctival flaps in the treatment of corneal disease with reference to a new technique of application. Arch. Ophthalmol 1958; 60: 880-888.

4 Paton D, Milauskas AT. Indications, surgical tecnique, and results of thin conjunctival flaps on the cornea. A review of 122 consecutive cases. Int. Ophthalmol. Clin. 1970; 10: 329-345.

5- Wilhelmus KR, Robinson NM: Fungal keratitis in contact lens wear. Am J Ophthalmol. 1988; 106:708-714.

6- Izaguirre Roncal Lb, Gonzalvo Ibáñez Fj, Pérez Oliván S, Sánchez Pérez A, Brito Suárez C, Honrubia López Fm. Recubrimientos Conjuntivales En Perforaciones Corneales Archivos De La Sociedad Española De Oftalmología N.º 12 - Diciembre 2000.

7- Brunzini M., Zapater R, La Infeccion Ocular Vallory Bueno Aires Argentina p155-156 1985