REPORTE DE CASOS

Endoftalmitis por Enterococus
 Dr. Carlos M. Ortega; Dra. Ximena Carrera; Dr. Gerardo Valvequia; Dr. Fernando Pellegrino.
ortegabarral@arnet.com.ar; pelllegrino@yahoo.com.ar
Hasta los primeros años de la década del ochenta las bacterias que hoy día constituyen el género Enterococcus se incluían en la clasificación de Lancencefield, dentro del grupo D del género Streptococcus. Dentro del género Enterococcus se reconoce numerosas especies de las cuales las más frecuentemente aisladas en patología humana son E. faecalis (90%) y E. faecium (5-7%) (9-10). Microscópicamente el Enterococcus tiene un aspecto cocoide, son gram- positivos, crecen en cultivos enriquecidos con sangre de carnero y se presentan aislados o formando cadenas corta. (10)
Epidemiológicamente, se ubican en el suelo, agua, animales, etc. En el hombre forma parte de la flora gastrointestinal, pero puede colonizar la orofaringe, vagina y región perineal. Son responsables de un gran número de infecciones tanto extra como intra-hospitalarias. (9-10). Se comprobó que el enterococcus se encuentra en las manos del personal de salud, siendo esta la causa más importante de la trasmisión intrahospitalaria.(11) Hay que destacar que el Enterococcus spp. no es parte de la flora conjuntival humana y en el caso de la endoftalmitis la contaminación parece ser postquirúrgicas.(4)
El mal uso y abuso de los antibióticos en años pasados, ha desarrollado una multiresistencia a los antibióticos de uso común, inclusive, se han encontrado cepas de enterococcus faecalis con resistencia media a la vancomicina y de enterococcus faecium con resistencia completa (2), pero sensible al linezolid.
Las endoftalmitis por enterococcus se presentan en forma aguda pero se han descripto recurrencias múltiples hasta 9 meses después de una completa resolución (3). La causa de esto se debería al secuestro de los gérmenes en el lente intraocular (LIO) y el saco capsular, lo cual ha sido demostrado por microscopía electrónica (4, 5). Por esto ha sido sugerido la explantación del LIO y la extracción del saco capsular en caso de recurrencia (5).
El estudio de vitrectomía en endoftalmitis (EVS), registró 7 cultivos positivos para Enterococcus spp. de los cuales sólo 4 fueron E. Faecalis de 323 pacientes estudiados con cultivos positivos.
En el EVS las endoftalmitis por enterococcus fueron las de peor pronóstico, únicamente el 14% logró una visión superior a 20\100 (14).
El trabajo retrospectivo más importante sobre endoftalmitis por enterococcus, fue realizado por Ingrid et col. del Bascom Palmer Eye Institute, donde se presentaron 29 casos de enterococcus faecalis. Las cirugías previas a dichas endoftalmitis fueron la cirugía de catarata (41,4%), la trabeculectomía (27,6%), la queratoplastía penetrante (13,8%), la cirugía combinada de catarata y trabeculectomía (10,3%), el implante de Baerveldt (3,5%) y la pupilopastía (3,5%). Todos los cultivos en esta serie fueron sensibles a la vancomicina y linezolid. La agudeza visual final fue igual o mayor de 20/50 en el 6 ,8%, entre 20/60 y 20/400 en el 10 ,3%, entre 5/200 y movimientos de manos en el 34,5% y entre proyección luminosa y no proyección luminosa en el 48,3% de los casos.
El mal pronóstico estaría relacionado con la producción de toxinas bacterianas (8).

Reporte de un caso

Presentamos el caso de una paciente de 90 años con diagnóstico de endoftalmitis postquirúrgica ojo derecho (facoemulsificación con incisión corneal) por enterococcus spp.
El cuadro se presentó a las 48 hs postquirúrgicas, momento en el cual se le realizó vitrectomía con colocación de antibióticos intravitreos (vancomicina y amikacina), 72 hs más tarde ante la pobre respuesta a la terapéutica inicial,se realizó extracción de la LIO, lavado de cámara y nueva inyección de vancomicina intravítrea, nuevamente la evolución a las 24 hs fue desfavorable.
Es en esta instancia se nos consulta acerca de las medidas subsiguientes.
Considerando la positividad del cultivo para enterococcus spp .y los parámetros clínicos: agudeza visual de luz mala proyección luminosa, tindall ++++, Flare +++, tindall retrolental ++++, vitreitis ++++, hipopion 3 mm, ulcera corneal no infectada con pliegues en descemet y edema corneal, atrofia de iris y una midriasis arreactiva. Figura 1.

No presentaba reflejo rojo y el fondo de ojo era imposible de realizar por la turbidez de medios.
La ecografía demostraba vitreitis retina aplicada.
Se indicó nueva vitrectomía (2ª) con extracción del saco capsular completo, tal y como si se tratase de un P.Acnes (vancomicina intravítrea, 3era). Se indicó además ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs vía oral y tratamiento tópico con colirio fortificado de vancomicina, atropina y prednisolona 1% +fenilefrina. Luego de esto se obtuvo una respuesta muy favorable.
Al quinto día de la última intervención presentaba en el ojo derecho una agudeza visual de luz mala proyección luminosa, tindall +, Flare +, tindall retrolental +, vitreitis ++, desaparición del hipopión, úlcera corneal mucho más pequeña sin pliegues en descemet y sin edema corneal, atrofia de iris y una midriasis arreactiva. En el fondo de ojo se observaba hemorragias retinales en los cuatro cuadrantes y la retina aplicada. Figura 2.

En el último control a los dos meses de la cirugía de catarata se presentó en el ojo derecho una agudeza visual de no percepción luminosa, tindall -, Flare -, tindall retrolental-, vitreitis-, córnea sin particularidades, atrofia de iris y una midriasis arreactiva y una presión intraocular de 12mmHg. En el fondo de ojo se observó además de las hemorragias retinales un desprendimiento de retina inferior el cual no fue operado por la falta de percepción luminosa.

Conclusiones

La endoftalmitis por enterococcus es muy poco frecuente pero es la de peor pronóstico visual. Como la inoculación del germen se produciría (4) en el postquirúrgico temprano, sugerimos como medio de prevención realizar una evaluación de los hábitos higiénicos del paciente y de su entorno en el momento de indicar una incisión por córnea clara y recalcar a los pacientes y a sus familiares la importancia de los cuidados postquirurgicos.
En caso de estar ante la presencia de una endoftalmitis por este germen que evoluciona mal o recurre luego de aplicar las conclusiones del EVS se sugiere evaluar la explantación lental y del saco capsular.

Bibliografía

  1. Manejo de la endoftalmitis infecciosas: Resultado del EVE. Fascículo clínico para oftalmólogo. Vol. II N° 2. 1998
  2. Ophthalmology. 2003 Aug;110(8):1573-7. Endophthalmitis caused by enterococcus faecalis: antibiotic selection and treatment outcomes.
    Scott IU, Loo RH, Flynn HW Jr, Miller D. Department of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami School of Medicine, Miami, Florida 33101, USA.
  3. -J Cataract Refract Surg. 2005 Mar;31(3):622-6.
    Recurrent Enterococcus faecalis endophthalmitis after phacoemulsification. Teoh SC, Lee JJ, Chee CK, Au Eong KG.
  4. J Fr Ophtalmol. 2004 Mar;27(3):271-7.Post operative Enterococcus faecalis endophthalmitis: three case report Le Lez ML, Lanotte P, Arsene S, Arbeille B, Pisella PJ. Service d'Ophtalmologie, CHU Bretonneau, Universite Francois Rabelais, Tours.
  5. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2002 Mar;219(3):109-12. Enterococcal endophthalmitis following cataract surgery
    [Article in German]
    Hesse Y, Spraul CW, Lang GK. Universitatsaugenklinik Ulm, Germany.
  6. Indian J Ophthalmol. 2000 Jun;48(2):123-8. Spectrum of aetiological agents of postoperative endophthalmitis and antibiotic susceptibility of bacterial isolates. Anand AR, Therese KL, Madhavan HN. Vision Research Foundation, Chennai, India.
  7. Ophthalmic Surg Lasers. 1999 Jun;30(6):481-2. Recurrent enterococcal endophthalmitis following cataract surgery: a case report. Nasrallah FP, Desai SA.
    Department of Ophthalmology, The George Washington University Medical Center, Washington, DC, USA.
  8. Infect Immun. 1999 Jul;67(7):3348-56. Pathogenesis of gram-positive bacterial endophthalmitis. Callegan MC, Booth MC, Jett BD, Gilmore MS. Department of Ophthalmology, Dean A. McGee Eye Institute, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City, Oklahoma, USA
  9. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1997 Feb;16(2):113-9. Enterococcus faecium in hospitals. Wade JJ. Dulwich Public Health Laboratory & Medical Microbiology, King's College School of Medicine & Dentistry, London, UK.
  10. Medicina Interna Farreras, Rozman 2000 Ed. Harcourt.Vol.II 2568-2571
  11. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002 Feb;20(2):57-63. Effectiveness of contact isolation in the control of multiresistant bacteria in an intensive care service. Alvarez-Lerma F, Gasulla Guillermo M, Abad Peruga V, Pueyo Pont MJ, Tarrago Eixarch E. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital del Mar, Universidad Autonoma de Barcelona, Spain.
  12. Antimicrob Chemother. 2003 Jul;52(1):113-5. Epub 2003 Jun 12.
    Intra-hospital dissemination of quinupristin/dalfopristin- and vancomycin-resistant Enterococcus faecium in a paediatric ward of a German hospital.
    Werner G, Klare I, Spencker FB, Witte W.
  13. Am Surg. 2003 Jun;69(6):514-9. Clinical characteristics and outcomes of surgical patients with vancomycin-resistant enterococcal infections. Joels CS, Matthews BD, Sigmon LB, Hasan R, Lohr CE, Kercher KW, Norton J, Sing RF, Heniford BT. Department of General Surgery, Carolinas Medical Center, Charlotte, North Carolina 28203, USA.
  14. Am J Ophthalmol 1996; 122:830-846 Microbiologic Factors and Visual Outcome in the Endophthalmitis Study