TRABAJO ORIGINAL

Tratamiento de úlceras corneales y escleromalacia en pacientes con artritis reumatoidea
Dra. Mónica Aguaviva, Gisela Barbosa
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
hospstalucia@speedy.com.ar

 

Resumen

Objetivo: Evaluar la respuesta al tratamiento con un Inmunomodulador tópico (Ciclosporina 0,5%) en pacientes con úlcera corneal o escleromalacia asociadas a Artritis Reumatoidea, a lo largo de 6 meses.
Diseño: retrospectivo, no comparativo.
Participantes: seis pacientes con artritis reumatoidea que presentaban úlceras corneales y escleromalacia de los servicios de infectología y cornea del hospital Santa Lucia, sin respuesta clínica al uso de corticoides tópicos y lubricantes con adelgazamiento corneal y escleral.
Resultados: siete de los ocho ojos afectados responden favorablemente con intensa vascularización limbar. La neovascularización progresa centralmente con la detención simultánea del adelgazamiento corneal. Alrededor de las dos semanas ocurre una reepitelización con vascularización alrededor de la córnea. Luego de algunos meses la vacularización disminuye al igual que los signos de inflamación.
Las zonas de escleromalacia se cubren progresivamente de un tejido fibroconectivo.
No ocurren recurrencias durante los seis meses.
Conclusión: registramos como primer signo una inmediata neovascularización y recubrimiento cicatrizal con respuesta clínica favorable. El uso de ciclosporina tópica puede ser considerado como tratamiento en pacientes con úlceras corneales y escleromalacia asociado a la artritis reumatoidea.

 

Introducción
La Artritis Reumatoidea es un trastorno autoinmune, multisistémico e inflamatorio. Es el más frecuente de los desordenes vasculares del colágeno que afecta el segmento anterior del ojo.
Las manifestaciones oculares van desde queratoconjuntivitis seca hasta desórdenes corneoesclerales destructivos (1). La escleritis puede adoptar cualquiera de las formas típicas: anterior difusa, anterior nodular necrosante con inflamación, escleritis posterior o escleromalacia perforante (2).
En pacientes con escleritis necrosante o queratitis ulcerativa periférica asociada con Artritis Reumatoidea es frecuente el hallazgo de articulaciones afectadas y test de AR+ (3). El desarrollo de las ulceras en pacientes con artritis reumatoidea representa un signo ominoso asociado con una vasculitis sistémica potencialmente fatal (3, 4).
Pacientes con úlceras centrales corneales y queratólisis muestran una enfermedad avanzada con deformaciones en articulaciones usualmente sin inflamación activa.5 Aunque el mecanismo de las úlceras corneales centrales no esta establecido, estudios inmunohistoquimicos han hallado células T autoinmunes similares a las encontradas en el liquido sinovial de pacientes con Artritis Reumatoidea (6,7).

Materiales y métodos

Se realizó un seguimiento de 6 pacientes (8 ojos) con Artritis Reumatoidea con úlceras corneales (6) y escleromalacia (2) de los Servicios de Córnea e Infectología del Hospital Oftalmológico Santa Lucía a lo largo de 6 meses desde 07/04 hasta 12/04. Clínicamente sin respuesta al tratamiento con corticoides tópicos y lubricantes que requirieron en algunos casos cirugía de urgencia, sin éxito.
Los pacientes fueron tratados con Ciclosporina tópica al 0,5% cada 12 horas. Las úlceras comenzaron a vascularizarse y reepitelizarse y las áreas de escleromalacia se cubrieron de tejido-fibroconectivo.

Reporte de casos

Caso 1
 Mujer de 70 años con antecedentes de artritis rematoidea en tratamiento, con deformidades articulares. Presentaba en el exámen biomicróscopico en el ojo derecho escleromalacia nasal y temporal superior con úlcera corneal en hora 12 y antecedentes de perforación corneal con iris encarcelado, con visión bultos. Se comienza con ciclosporina tópica 0.5% cada 12 horas. A las 2 semanas se observa en la biomicroscopia tejido fibroconectivo sobre área de escleromalacia y vascularización y reepitalización corneal en hora 12. Luego de 6 meses de controles periódicos se constata en la biomicroscopia aumento del tejido fibroconectivo con estabilidad del grosor corneal.

Caso 2
Hombre de 43 años con antecedentes de artritis reumatoidea con deformaciones articulares en manos y pies, en tratamiento con inmunosupresores y corticoides orales. Presentaba en el examen biomicroscópico dellen limbar en hora 2 en ojo derecho con agudeza visual de 3/10. Se realizó recubrimiento conjuntival en OD. En controles posteriores se constata adelgazamiento del recubrimiento y de la esclera. Se comienza tratamiento con esteroides tópicos. Sin evolución clínica favorable con aumento del área de escleromalacia se decide iniciar tratamiento con Ciclosporina 0,5% cada 12 horas y luego de 6 meses de tratamiento se observa en la biomicroscopia formación de tejido fibroconectivo sobre el área de escleromalacia.

Caso 3
 Mujer de 71 años con artritis reumatoidea en tratamiento, con antecedentes de cirugía por guardia (1º recubrimiento conjuntival 12/03, 2º parche escleral más recubrimiento conjuntival 03/04, 3º parche escleral 04/04). En la biomicroscopia se constata perforación corneal con iris encarcelado en hora 3 con una agudeza visual de bultos en OD. Se inicia tratamiento con Ciclosporina tópica y luego de 6 meses de control presenta estabilidad del grosor corneal en la biomicroscopia.

Caso 4
 Mujer de 82 años con antecedente de artritis reumatoidea controlada con esteroides sistémicos que usaba con frecuencia lágrimas artificiales. El examen biomicroscópico presentaba una irregularidad en el epitelio de ambos ojos y la córnea del ojo izquierdo estaba perforado centralmente con el iris encarcelado y en el ojo derecho presentaba adelgazamiento corneal. La agudeza visual era de movimiento de manos en ambos ojos. Se medica con Ciclosporina 0,5% cada 12 horas. La córnea derecha cicatriza en algunos días, no ocurrió lo mismo con el ojo izquierdo que requirió cirugía por guardia (parche de esclera con recubrimiento conjuntival). Continuó en ojo derecho en tratamiento con Ciclosporina tópica 0,5% cada 12 horas y luego de 6 meses no presentó adelgazamiento corneal en el exámen biomicroscópico.

Caso 5
 Hombre de 72 años con antecedentes de DBT tipo II y artritis reumatoidea con deformidades en articulaciones de manos y pies. Estaba en tratamiento con Metrotexate oral, y Prednisolona oral por su artritis y con Eritromicina ungüento. El examen biomicroscópico revelaba hiperemia conjuntival con úlcera corneal periférica entre horas 5 y 10 con queratoconjuntivitis seca en OD. La úlcera cicatrizó luego de 2 semanas con el tratamiento tópico. La paciente al mes regresa con una úlcera paracentral en el mismo ojo. Se comienza tratamiento con Ciclosporina tópica 0,5% cada 12 horas. A la semana se constata en la biomicroscopía vascularización adyacente a la úlcera con cicatrización y ligero engrosamiento corneal. El examen luego de 6 meses de tratamiento revela neovascularización periférica con estabilidad del grosor corneal en el examen biomicroscópico.

Caso 6
 Mujer de 56 años con artritis reumatoidea y 2 años de historia de ojo seco con úlcera corneal en ojo derecho. La paciente fue tratada con antibióticos y esteroides tópicos pero la ulceración progreso con una pequeña perforación central que selló espontáneamente con la formación de un descemetocele. Al mes el examen biomicroscópico no mostraba cambios en el ojo derecho y en el ojo izquierdo un adelgazamiento corneal. Se inicia tratamiento con Ciclosporina tópica 0,5% cada 12 horas en ambos ojos. A las 2 semanas del comienzo del tratamiento se observa vascularización con ligera reepitelización corneal en la biomicroscopía. El cuadro se mantiene estable en los controles posteriores.

 

Discusión

Se utilizó ciclosporina tópica en seis pacientes con artritis reumatoidea (ocho ojos) cuatro con úlceras corneales y dos con escleromalacia.
La ciclosporina es un inmunomodulador, un agente antiinflamatorio que inhibe los linfocitos T pero no al sistema fagocítico (8).
Estudios inmunohistoquímicos demostraron infiltración con macrófagos, células T, antígenos HLA clase 2, en corneas de pacientes con artritis reumatoidea sugiriendo una reacción inmune (6, 7).
Dos tipos de úlceras corneales ocurren en pacientes con artritis reumatoidea:
 Las localizadas en la periferia asociadas usualmente a escleritis.
 Otras centrales o paracentrales acompañadas de inflamación (9, 10).
Esta distinción clínica puede tener una implicancia con el tratamiento de los pacientes porque la queratitis ulcerativa periférica con o sin escleritis necrotizante es comúnmente asociada con vasculitis sistémica que requiere tratamiento con inmunosupresores sistémicos o corticoides orales (4). Las úlceras centrales y queratolisis tienen un comportamiento distinto ya que no se asocian a inflamación ocular ni actividad sistémica activa.
La terapia inmunosupresora sistémica ha demostrado efectividad en el tratamiento de úlceras periféricas no ocurriendo lo mismo con las úlceras centrales (11). Nuestro trabajo reporta dos pacientes con escleromalacia en tratamiento con ciclosporina tópica y uno de ellos con tratamiento sistémico. La evolución clínica en ambos casos fue similar.
De los seis ojos con úlceras corneales estériles sólo un caso requirió una intervención quirúrgica por el progresivo adelgazamiento corneal, el resto evolucionó favorablemente con el uso de la ciclosporina tópica.
Creemos que la neovacularización corneal es un indicador temprano y seguro de una respuesta clínica favorable, aunque estudios posteriores con mayor número de pacientes serán necesarios para determinar una terapia óptima. Nuestra experiencia como la de otros sugiere que la inmunosupresión local con ciclosporina tópica puede resolver las úlceras centrales estériles y escleromalacia reumatoideas y evitar las complicaciones de la inmunosupresión sistémica.

 

Bibliografía