Evolución en las técnicas de examen del fondo del ojo
Dr. Rodrigo Santos.
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
los2santos@hotmail.com

Introducción

La oftalmoscopía y a la biomicroscopía del fondo de ojo con lámpara de hendidura fueron y son en la actualidad los principales métodos de examen del fondo del ojo.
En los últimos años se han desarrollado nuevos métodos e instrumentos para la evaluación de las estructuras del segmento posterior del ojo tales como la ecografía, la angiografía, la tomografía confocal del nervio óptico y la tomografía de coherencia; y a los cuales nos referiremos brevemente al final de la monografía.

Oftalmoscopía.

Antes del desarrollo del oftalmoscopio el reconocimiento de las anomalías del fondo de ojo dependía de la observación de las alteraciones del reflejo rojo que se observaba en la pupila. El reconocimiento de las patologías que afectaban las estructuras del fondo del ojo se limitaba a las observaciones histológicas.
Probablemente haya sido Méry(1) quien, en 1704, haya realizado la primera observación oftalmoscópica del fondo de ojo en un gato sumergido bajo el agua. Méry estudiaba las reacciones pupilares de un gato bajo el agua; a medida que el gato se ahogaba sus pupilas se dilataban, y el fondo de ojo se podía ver fácilmente ya que el poder refractivo de la cornea era neutralizado por la superficie plana del agua. Sin embargo Méry no logró ver la importancia de este fenómeno y fue de la Hire quien lo describió en 1709.
El desarrollo del oftalmoscopio permitió el estudio clínico de las enfermedades del fondo de ojo con lo que surgieron diversas teorías sobre la patogenia de estas enfermedades, en particular el desprendimiento de retina.
En 1847, Babbage, matemático inglés, construyó un instrumento que permitía ver el segmento posterior del ojo humano. Babbage no supo ver la importancia de este descubrimiento por lo que no publicó los detalles del mismo hasta varios años después (1854) cuando el oftalmoscopio de Helmholtz ya estaba difundido.
En 1850 Hermann Helmholtz(1) presenta en la Sociedad Médica de Berlín el primer oftalmoscopio y un año mas tarde publica la descripción de su invento. Helmholtz denominó a su invento I Augenstegel. En las primeras publicaciones en lengua inglesa fue denominado speculum por ser similar a un instrumento que en Inglaterra se denominaba speculum. En 1853 aparece por primera vez en la literatura inglesa el término oftalmoscopi y tres años después dicho término comienza a ser empleado en la literatura americana.
El oftalmoscopio de Helmholtz estaba compuesto por tres cristales que funcionaban como espejos de reflexión parcial. La luz proveniente de una fuente luminosa próxima se reflejaba en estos cristales y se dirigía al interior del ojo del paciente. La luz reflejada en el fondo de ojo se dirigía, atravesando los cristales (esta vez sin reflejarse en ellos), hacia el ojo del observador. Para lograr enfocar mejor la imagen el observador colocaba lentes entre su ojo y el oftalmoscopio.
En los años que siguieron se produjeron importantes mejoras en el oftalmoscopio de Helmholtz y en las técnicas de observación del fondo de ojo. Entre 1851 y 1880 se diseñaron mas de 70 oftalmoscopios diferentes.
La primera modificación importante la realizó Ruete en 1852. Este nuevo instrumento empleaba un método indirecto de exploración con el que se veía una porción mayor del fondo de ojo que con el invento de Helmholtz, pero con la imagen invertida. Este puede considerarse como el primer oftalmoscopio útil en la práctica clínica. Ruete incorporó un espejo cóncavo que aumentaba la cantidad de luz dirigida hacia el interior del ojo y colocaba una lente convergente entre el paciente y el oftalmoscopio.
En ese mismo año Rekoss (quien había fabricado el oftalmoscopio de Helmholtz) agrega al oftalmoscopio de Helmholtz dos discos móviles con lentes que facilitaban el enfoque.
Un año después, Coccius describe un instrumento que combinaba los oftalmoscopios de Helmholtz y de Ruete y que podía usarse para oftalmoscopía directa o indirecta.
Giraud-Teulon desarrolla en 1861 el primer oftalmoscopio binocular indirecto. El observador utilizaba una lente convergente por delante del instrumento con lo que obtenía una imagen pequeña, virtual e invertida del fondo de ojo.
En 1869, Loring describió el primero de varios oftalmoscopios monoculares mas sofisticados, que tenía como particularidad el presentar mayor flexibilidad en la selección de las lentes para la observación del fondo de ojo. Diseñó este instrumento como oftalmoscopio directo, pero añadiendo una lente convergente funcionaba como indirecto.
Adams desarrolló un oftalmoscopio monocular indirecto que se sostenía por delante del ojo del observador a través de una cinta que se sujetaba a la cabeza (1883), con lo que, a diferencia de los anteriores instrumentos, quedaba libre la mano del observador.
En 1885, Dennett diseño el primer oftalmoscopio eléctrico.
En 1912 Gullstrand(7) presenta su revolucionario oftalmoscopio binocular sin reflejos, que permitía la visión estereoscópica y directa del fondo del ojo, con pocos reflejos buena iluminación y ampliación.
La oftalmoscopía binocular indirecta no fue de gran utilidad hasta que en 1947 Charles Schepens introdujo su primer oftalmoscopio, el cual consistía en una poderosa fuente luminosa separada del sistema óptico. Este último estaba sujetado a la cabeza del observador a través de una cinta y la fuente luminosa fija a un brazo metálico. Cuatro años mas tarde describe un aparato que combinaba la fuente de luz con el sistema óptico sujetado con una cinta a la cabeza. En ambos casos el observador debía utilizar una lente convergente entre el ojo del paciente y el oftalmoscopio. Schepens también describe un depresor escleral para la observación de la retina periférica; como ya lo había sugerido Trantas en el 1900. Este fue, probablemente, el mayor avance en la oftalmoscopía y en la cirugía retiniana desde los tiempos de Gonin.

Biomicroscopía de fondo de ojo.

El desarrollo de la lámpara de hendidura trajo grandes aportes al estudio de las estructuras del segmento posterior del ojo.
En 1854, Liebrich(1-8), combina un microscopio con iluminación oblicua para la observación del ojo. Posteriormente se introdujeron nuevos microscopios y modificaciones en las técnicas de observación con los mismos.
Czapski introduce en 1899 el microscopio corneal binocular, el cual era una modificación del que en 1892 hubiera presentado Aubert.
Gullstrand(1-7-8) diseña en 1911 la primer lámpara de hendidura. Consistía en una intensa fuente luminosa dentro del aparato que emitía un haz en hendidura perfectamente enfocado y lo dirigía en forma oblicua hacia el segmento anterior del ojo. Para lograr aumentar la imagen el ojo se examinaba con una lente convexa (lupa).
En 1916, Henker, modifica la lámpara de Gullstrand. Montó la fuente luminosa sobre un brazo rígido y lo agregó al microscopio de Czapski.
Para lograr la observación del fondo del ojo con la lámpara de hendidura, Koeppe desarrolló una lente de contacto plana (originalmente inventada por Coccius en 1853) y un espejo que permitía que la luz alcanzara la retina y se reflejara hacia el ojo del observador.
La utilización de lentes cóncavas aéreas colocadas por delante de la cornea fue originalmente descripta por Stilling en 1879 y desarrollada por Lemoine y Valois en 1923, pero fue Hruby en 1942 quien mejora y populariza este método. Hruby (4-5)diseñó una lente cóncava de -50 D (la actual tiene -55D) montada en un soporte a la lámpara de hendidura.
Entre 1933 y 1936 Hans Goldmann(1) desarrolla un modelo innovador de lámpara de hendidura en la que los controles de iluminación y hendidura estaban montados en un solo soporte metálico y agrega un joystick para el control del foco.
Fue también Goldmann quien en 1938 presenta su lente de contacto de tres espejos para ser usada en microscopía de fondo de ojo y que permitía ver la retina en su totalidad con imagen directa.
El Bayadi(6) introduce en 1953 una lente convexa aérea (de +60D) que brindaba una imagen indirecta del fondo de ojo y permitía observar mayor campo que con la lente de Hruby.
Schlegel (1969) diseña una lente de contacto que brindaba una imagen indirecta y de gran campo (200°) del fondo de ojo. Posteriormente la casa Rodenstock presenta su Panfundoscopio basados en este diseño.
Entre 1936 y 1969 se realizaron grandes progresos en el desarrollo de la lámpara de hendidura, fue en este último año cuando Schmidt inventa un modelo muy mejorado de lámpara de hendidura (Haag Streit 900). Sin duda el mayor aporte a la biomicroscopía de fondo de ojo fue el realizado por Schmidt (1969) con su lámpara de hendidura y por Goldmann(1938) con su lente de tres espejos.

Nuevos métodos.

Angiografía.

MacClean y Maumenee comenzaron a realizar angioscopía con fluoresceína en humanos hacia 1955.
Novotny y Alvis desarrollaron un método para fotografiar el flujo de la fluoresceína a través del fondo del ojo y presentan en 1961 su primer reporte "A method of photographing fluorescein in circulating blood in the retina" Circulation 24:72,161..
En los últimos 30 años se han producido grandes avances en el equipamiento y las técnicas, pero el método de la angiografía con fluoresceína a cambiado poco desde los trabajos de Novotny y Alvis (9).
En 1970, Kogure y colaboradores comienza a trabajar en la angiografía con Indocianina verde. Flower y Hochheimer (1973) describen un método de indocianinografía (ICG) que proveía mayor resolución de la circulación coroidea comparado con la angiografía de absorción de Kogure. La ICG no fue de utilidad diagnóstica hasta 1986 en que Hayashi y colaboradores presentan un reporte que describe el uso de un sistema infrarrojo de video que mejoraba la sensibilidad del estudio. Estudios posteriores demostraron la utilidad del estudio en la evaluación de la circulación coroidea (10-11-12).

Ultrasonografía

La historia de la ultrasonografía comienza hacia 1880 con el descubrimiento de la piezoelectricidad y del material piezoeléctrico, como los cristales de cuarzo que al ser deformados por la electricidad emiten un haz de ultrasonido.
Al finalizar la primera guerra mundial (Chilowsky y Langevin, 1916) y durante la segunda guerra mundial el ultrasonido fue utilizado en los sonares para la detección de obstáculos submarinos.
En 1949 Ludwing y Struthers utilizan por primera vez el ultrasonido en medicina.
El ultrasonido fue usado por primera vez en oftalmología en 1956 por Mundt y Hughes. Utilizaban una técnica de modo A para la detección de tumores intraoculares(13).
Oksala perfeccionó la técnica entre fin de los'50 y principio de los'60 ampliando su uso a la detección de desprendimientos de retina, hemorragias vítreas, tumores intraoculares y cuerpos extraños intraoculares.
Baum y Greenwood desarrollan el primer modo B con técnica de inmersión para ser utilizado en oftalmología. Edward Purnell y Jackson Colleman trabajaron por separado con ecografía modo B con técnica de inmersión.
En 1972 Nathaniel Bronson(14) introduce el primer ecógrafo modo B de contacto, cuya sonda se aplicaba directamente al párpado cerrado del paciente. En los años siguientes se perfeccionaron las técnicas de evaluación (Karl Ossoining introduce el concepto de estandarización) y la resolución de los equipos hasta la actualidad en la que la ultrasonografía (ecografía) se ha convertido en una herramienta indispensable en el diagnóstico de patologías oculares (y orbitarias).
Recientemente Fisher y col., introdujeron la ecografía tridimensional en oftalmología adicionando al ecógrafo modo B tradicional un microprocesador que permite la obtención de una imagen tridimencional del globo ocular y órbita.

Tomografía confocal.

Esta nueva tecnología permite realizar con muy buena resolución mediciones de la retina y del nervio óptico. En 1980 se presentan los primeros oftalmoscopios de escaneo de la retina con laser, primero Webb en Boston y luego Klingbeil en Heidelberg. Posteriormente se agregó a estos equipos la microscopía confocal, lo que permitió obtener imágenes de alta calidad.
En los años siguientes se desarrollaron sucesivamente equipos similares, hasta que a fines de los '80 aparecen los primeros tomógrafos confocales aplicados a la clínica. Uno de los primeros en aparecer fue el Laser Tomographic Scanner (LTS), de grandes dimensiones, que podía realizar tanto tomografías de la cornea como de la retina. Posteriormente aparece el Heidelberg Retina Tomograph (HRT), que diferencia del LTS, no podía realizar tomografías de la cornea. El HRT era más sencillo y de dimensiones menores que el LTS. Esto hizo que tuviera mayor aceptación (15-16-17).

Tomografía Óptica de Coherencia. (OCT)

En 1991 Huang y col.(19) desarrollan y publican esta nueva modalidad diagnóstica que permite obtener una imagen bidimensional de alta resolución de un corte de las estructuras oculares. Permite realizar mediciones de la retina y es especialmente útil en el diagnóstico de patologías que afectan el área macular (18-19).

Conclusión.

Dos elementos fundamentales controlaron la dirección en la cual los esfuerzos terapéuticos se desarrollaron: la evolución en los métodos de examen del fondo del ojo y la evolución en los conceptos de patogénesis.
La posibilidad de realizar un mejor examen influenció los conceptos sobre la patogenia de las enfermedades que afectan el segmento posterior del ojo y con el correr de los años ambos dieron un curso más lógico al tratamiento de estas enfermedades.

Bibliografía.