Oftalmología Santa Lucía (La Revista del Santa)

Punción aspiración con aguja fina (PAAF) en tumores intraoculares
Dr. Pablo Franco
Sección Tumores Oculares,
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
www.hospitalsantalucía.com.ar

La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es un método muy utilizado para determinar la etiología de un proceso tumoral. En distintas especialidades de la medicina es el procedimiento de elección para elegir la conducta a seguir. En oftalmología se utiliza principalmente en tumores orbitarios, pero puede ser utilizada también en patologías intraoculares. En este artículo se describirán brevemente sus indicaciones, técnica y complicaciones en tumores endo-oculares.

Para el diagnóstico de procesos neoplásicos intraoculares contamos actualmente con métodos complementarios no invasivos con muy alta sensibilidad y especificidad. La oftalmoscopía, junto con la ecografía, alcanzan un 99,9% de certeza en el diagnóstico de un melanoma coroideo. Para otros tumores como el retinoblastoma o las metástasis, puede ser necesario agregar la tomografía computada y la RFG. En la inmensa mayoría de los casos, los estudios complementarios sumados a una historia clínica completa nos dan un diagnóstico con muy escaso margen de error. Esto explica por qué la PAAF no es usualmente considerada entre los métodos diagnósticos de tumores intraoculares. Sin embargo, a partir de fines de la década del 70 y aún más en los últimos años, el tratamiento del algunos tumores intraoculares ha variado radicalmente en su conducta, siendo la enucleación el procedimiento de elección generalmente sólo en tumores grandes o muy grandes, recidivas post-tratamiento conservador o en determinadas situaciones individuales. En realidad en grandes centros oftalmológicos la mayor parte de los melanomas de coroides y cuerpo ciliar se tratan sin confirmación histológica que brinda factores pronósticos bien establecidos.
En un trabajo retrospectivo realizado por Shields et al,1 se revisaron 6.500 casos de tumores en 10 años y se concluyó que sólo 159 (2,4%) precisaron una PAAF. Las indicaciones fueron:
Masa no pigmentada en iris o fondo de ojo cuyos diagnósticos diferenciales incluían melanoma amelanótico, metástasis de carcinoma, linfoma, leucemia o un proceso inflamatorio crónico.
Masa no pigmentada en el fondo de ojo con sospecha de ser metástasis de un carcinoma en un paciente al que no se le pudo hallar un tumor primario.
Masa no pigmentada en iris con glaucoma secundario con diagnósticos diferenciales que incluyen nevus difuso o melanoma difuso.
Paciente inmunodeprimido con masa no pigmentada en el fondo de ojo y diagnóstico incierto.
Leucocoria en un niño en el cual el diagnóstico de retinoblastoma está casi descartado. Nunca se debe punzar un ojo con diagnóstico presuntivo de retinoblastoma, excepto los casos extremadamente inusuales de retinoblastoma difuso sin masa o calcificaciones y con pseudohipopion (síndrome de enmascaramiento) en cámara anterior por medio de una punción de cámara anterior a través de la córnea periférica.
Sospecha de recidiva de un melanoma coroideo tratado en forma conservadora o con resección local.
En el caso de un paciente con masa intraocular que solicite un diagnóstico citológico antes de someterse a un tratamiento.
Existen situaciones clínicas en los que la PAAF no está indicada:
En los casos en los que se llega a un diagnóstico confiable por el examen físico y los métodos complementarios.
Cuando estamos en presencia de una lesión pigmentada pequeña de iris o fondo de ojo cuyo diagnóstico diferencial está entre nevus grande y melanoma pequeño.
En presencia de una masa con crecimento confirmado en iris, cuerpo ciliar o coroides cuya resección completa puede realizarse.

Las vías de abordaje más comunes son: a través de córnea periférica para lesiones de iris y cuerpo ciliar y por vía transvítrea en aquellas localizadas en segmento posterior. La vía transescleral sobre el tumor no debe ser utilizada para evitar la extensión epiescleral de la neoplasia intraocular primaria.

El procedimiento se realiza bajo anestesia parabulbar. Para la observación de la lesión en el fondo de ojo se pueden utilizar lentes de contacto con irrigación, la fuente de iluminación es la del microscopio, o el oftalmoscopio binocular indirecto. Se comienza con una pequeña peritomía para dejar al descubierto la esclera.
Se realiza la punción a 3,5 mm del limbo por pars plana. Se utiliza una aguja 25 gauge conectada a una tubuladura en cuyo extremo se coloca una jeringa de 5 o 10 ml. No se conecta la aguja directamente a la jeringa para que al aspirar no se mueva la misma.
El tumor es abordado siempre por el cuadrante opuesto, de no ser así, se corre el riesgo de sembrarlo en el lugar de la punción escleral y convertir lo que era un tumor intraocular en un tumor extraocular. La lesión se punza en donde se la observa más elevada y donde no pasen vasos retinales.
El ayudante debe aspirar de manera lenta. Luego de equilibrar la presión negativa generada por la aspiración, se retira la aguja de la lesión y una vez fuera del ojo el patólogo presente en el lugar, realiza el procesamiento y una evaluación preliminar para determinar si el material obtenido es adecuado para el diagnóstico. Si no hubiese patólogo al extraer la aguja se puede aspirar un volumen mínimo de solución fisiológica antes de realizar los extendidos en varios portas y fijarlos en alcohol. Se cierra la esclera y la conjuntiva. Luego se inyectan antibióticos subconjuntivales.
En el caso de lesiones con un gran desprendimiento de retina puede aprovecharse el espacio subretinal para llegar a la lesión y no atravesar la retina. Como se mencionó antes la esclerotomía debe realizarse lejos de la base del tumor.

La complicación más comúnmente reportada es la hemorragia subretinal y vítrea (13-24%). El desprendimiento de retina no se observó en ninguna de las series. Probablemente el coágulo que se forma en el lugar de la punción ocluya el agujero retinal. La endoftalmitis tiene una incidencia menor al 1%.
Con respecto a este punto Cohen et al.2 demostraron que la altura de la lesión tiene suma importancia para la obtención de material. En tumores menores de 2 mm sólo el 40% de las punciones fueron exitosas, por el contrario cuando el tumor medía entre 2 y 4 mm el 90% y si eran mayores a 4 mm el 98%. Tomado en cuenta estos datos no se deberían punzar lesiones de 2 mm o menos.
La eficiencia del método para llegar a un diagnóstico correcto es mayor al 90% siempre y cuando el patólogo que procesa la muestra esté entrenado para ello.3 Normalmente debe ser un profesional que se dedique a la patología ocular, ya que el patólogo general ve muy pocos casos en su práctica diaria.

La PAAF debe ser utilizada en casos en los que los diagnósticos diferenciales puedan dar a consideración distintas opciones terapéuticas y cuando los métodos de examen habituales no pueden establecer un diagnóstico clínico de suficiente certeza. Ocasionalmente el paciente o los familiares responsables pueden requerir un diagnóstico de certeza tisular antes de establecer una conducta localmente agresiva. Mirando hacia el futuro, la baja morbilidad de la PAAF intraocular puede ser un método para la obtención de células a fin de determinar un pronóstico por medio de procedimiento de biología molecular, o para cultivar células y establecer medios para tratamientos inmunomoduladores específicos.