Clasificación del caso clínico según la novedad de lo que se describe.
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LITERATURA
MEDICA
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La
Descripción Científica y el Caso Clínico
Iris
Uribarri
Colaboración para OSL
iur@fibertel.com.ar
Introducción
El conjunto de publicaciones
variado, complejo y de progresiva especialización que circula entre los
profesionales de la salud recibe el nombre genérico de Literatura Médica.
En esta acepción el vocablo Literatura (entendido como "letra")
alude a las convenciones, reglas, normas y prescripciones que determinan el
modo particular de escritura con la que se expresa el lenguaje de la medicina.
Tomada en su conjunto, la literatura médica es un caso particular de
los llamados "lenguajes específicos", cuyo rasgo más
marcado es el de producir textos de alta estabilidad estructural. De este modo
en el lenguaje médico, las formas externas requeridas para cierto tipo
de artículos configuran prototipos en los que se instalan distintos modos
del lenguaje escrito.
Estos prototipos son una petición formal que tiene consenso y exigencia
para la comunidad médica internacional desde la Convención de
Vancouver. (1)
Los prototipos comúnmente llamados "formatos" son el elemento
no verbal de la escritura. Por vía del formato un artículo adquiere
características identificables que influyen en el proceso de significación.
De inmediato nos es posible comprender que no se escribe del mismo modo un Trabajo
Original (TO) (Research Paper) que una Revisión (Essay, Critique, Review).
Pero si bien es cierto que los artículos que componen la literatura médica
pueden diferenciarse a través de un patrón de regularidades, no
todas suceden en la fisonomía externa del texto.
Otras de distinto nivel, llamadas tipos, suceden como veremos en el interior
mismo del texto y tienen que ver con la conformación retórica
discursiva que predomina en cada formato. Así aparecen secuencias (paquetes
de frases) que tienen cualidades semejantes y que se agrupan en cuatro tipos:
el narrativo, el argumentativo, el descriptivo y el explicativo, de modo tal
que aunque en un mismo artículo aparezcan varias, una será la
dominante.
Pero para qué le sirve al autor de un artículo diferenciar los
tipos y conocer los prototipos?
Como veremos el tipo responde a al propósito comunicativo que se pretende.
Así la intención de demostrar, es inherente al discurso argumentativo
y será dominante en ciertas instancias del formato de un TO.
Conocer el tipo y el prototipo resulta extraordinariamente económico
para producir una escritura que será más eficaz cuanto más
se aproxime a su formato y utilice la retórica discursiva adecuada para
cada instancia. Por el contrario cuanto más se aleja un artículo
del tipo y del prototipo incrementa el riesgo de terminar mal construido.
En este artículo trataremos de identificar la articulación de
un tipo retórico: la descripción científica en el interior
de un prototipo: el Caso Clínico.
Para ello recorreremos los aspectos más generales que vinculan al Caso
Clínico con su carácter descriptivo, para finalmente detenernos
en sentido más estricto en la descripción científica como
secuencia dominante en la instancia de la Presentación del Caso.
Tipo y prototipo en el Caso Clínico
Tradicionalmente los artículos
médicos pueden tener dos enfoques: Textos como Cartas al Director, Comentarios
de abstracts, Revisiones, o Apreciaciones críticas sobre diferentes artículos,
pertenecen a los llamados textos con enfoques subjetivos del autor.
Sin embargo en la diversidad de artículos posibles hay otros, que se
basan en la constatación de hechos y evidencias. Son los que pertenecen
a la categoría de textos con enfoque objetivo.
Dentro de esta última categoría los textos se vuelven a dividir
en descriptivos o en experimentales.
Ahora bien, por qué el Caso Clínico forma parte de los textos
descriptivos?
A poco que nos detengamos veremos que la descripción es el modo discursivo
que mejor conviene para trasladar la observación de una realidad a su
representación lingüística.
Dicho de una forma muy simple aquello que se observa, se dice describiendo.
La descripción es un procedimiento que permite documentar observaciones
sobre enfermedades, síntomas, signos, o tratamientos. Cuando a efectos
de una publicación se pide que el Caso Clínico aporte información
novedosa, se está pidiendo por observaciones inéditas, poco o
escasamente constatadas.
En función del grado de novedad de lo que se describe, algunos autores
como Jenicek (1999) para quien el concepto de caso clínico es casi sinónimo
de descripción, han establecido la siguiente clasificación:
(ver Cuadro 1)
Esta insistencia en que el Caso Clínico sea novedoso afecta tanto al
reporte de caso con revisión bibliográfica o variantes tales como
el reporte de una serie, una revisión sistemática o a los estudios
de casos y controles.
Pero no parece necesario para la variante oral conocida como Caso Clínico
clásico o rutinario, de enorme vigencia en los hospitales o en las clínicas
por el valor didáctico que transmite.
Como el mismo Jenicek señala, el modo oral del Caso Clínico no
necesita ser novedoso, pero en cambio mantiene ciertas reglas de composición
prototípicas, que aparece por ejemplo en el diseño muy sencillo
de la presentación oral que en la literatura médica inglesa se
denomina con el acrónimo SOAP.
Subjetive data: o descripción de los datos subjetivos.
Objetive data: descripción de los datos objetivos.
Assement: determinación del diagnóstico y/o del diagnóstico
diferencial.
Plan: plan de tratamiento y diagnóstico.
Cuadro 1.
Clasificación del caso clínico según la novedad de lo que
se describe.
Pero cualquiera sea el idioma, si un Caso Clínico se transmite legalmente construido debería presentar después del Título, las siguientes instancias: ver Cuadro 2.
Cuadro 2.
Formato del caso clínico. Convención de Vancouver.
La primera instancia y la
última se comportan como una especie de envoltura del CCPD aunque de
diferente naturaleza. Ambas se escriben luego de que el caso ha sido planteado.
Ambas son elementos paratextuales. Se llama así al aparato discursivo
que envuelve a un texto. El Resumen o Abstracts -primera envoltura- es una versión
en miniatura del texto total, que se produce a partir de otro texto ya elaborado:
el caso clínico propiamente dicho, que es su texto base o hipotexto.
El resumen tiene por objetivo una reformulación reductora del texto base.
La bibliografía -la segunda envoltura-, es un aparato montado en función
de la mediación del texto con otros textos.
Cuando nos acercamos a este prototipo vemos que el Caso Clínico presenta
un formato muy semejante al del TO conocido como IMMRYD (Introducción,
Material y Métodos, Resultado y Discusión).
Sin embargo en el lugar de la instancia Material y Métodos aparece ahora
la Presentación del Caso.
En la Presentación
del Caso la descripción
procede por etapas sucesivas que se enlazan unas con otras dando cuenta de la
información necesaria para la toma ulterior de decisiones clínicas.
Ver Diagrama 1.
Diagrama 1. Información que se reúne en la Presentación del caso.
Así, aparecen descriptos tanto los datos blandos obtenidos de la anamnesis
como los datos duros que provienen de los exámenes de laboratorio. A
veces además también el resultado del llamado "endurecimiento"
de los datos blandos, que se obtienen transformando variables subjetivas (p.ej
una escala de dolor). El resultado es una descripción clinimétrica
producto de ciertas operaciones mentales entre ellas:
la clasificación: permite que el discurso se exprese en conceptos de
categoría y clase.
La comparación: permite que se describan semejanzas, identidades y proporciones.
La cuantificación: por ella la descripción avanza a través
de datos mensurables, estadísticos, o que establecen repeticiones dentro
de una serie.
Esta dinámica habilita
el acto de interpretación hermenéutica.
Los datos interpretados permiten establecer diferencias y nuevas descripciones.
Ver Diagrama 2.
Diagrama 2. Resultados del Acto Hermenéutico.
Como consecuencia de este proceso, se despliega un tejido de enunciados, un
discurso. O dicho de otra manera, se produce una "materia" hecha sólo
de signos combinables, altamente organizada, que conforma un sistema marcado
por regularidades y por el cual el lenguaje médico transforma la percepción
común en descripción científica.
Y hacia ella trataremos ahora de acercarnos.
Aproximación a la Descripción Científica
Primer itinerario: la Descripción Científica en relación al grado de saber que propone
De modo muy laxo se ha entendido
como descripción al conjunto de enunciados, que en el interior de un
texto científico, sirve para caracterizar temas, objetos o eventos, a
partir de rasgos propios o accidentales.
Esta posibilidad de transformar en materia verbal a un objeto, un tema o un
evento, diferenciándolo de otros, para que podamos reconocerlos, es una
actividad propia de la descripción.
Desde hace varios siglos, en sus zonas de frontera la descripción ha
sido entendida por muchos lógicos como vecina a la definición.(2)
En el pensamiento contemporáneo científicos como Popper (1963)(3)
sitúa a la descripción como una instancia del proceso de conocimiento
que se deriva de una explicación científica.
En nuestros días, en relación a sus límites, sigue siendo
a veces polémico determinar la línea que separa la descripción
de la prescripción.
Las diferencias y los puntos de contacto, de manera por cierto arriesgada, entre
descripción, explicación y prescripción, supieron ser sintetizadas
del modo siguiente: si las tres nos enteran de algo:
la descripción es ese discurso que nos dice cómo es algo.
La explicación responde a: por qué algo es como es,
y la prescripción nos indica cómo se hace algo, en el sentido
de instrucciones.
Para ilustrar esta vecindad pensemos qué sucede cuando en un texto se
da a conocer una técnica quirúrgica eficaz, o bien qué
sucede en un texto por el cual el lector se entera de las normas de buenas prácticas
para la preparación de fórmulas parenterales.
En ambos casos veremos que se describen una serie de acciones. Pero en tanto
se describen estas acciones, el texto instruye una secuencia única de
acciones obligatorias, que indica cómo se realiza esta técnica.
Vale decir cualquiera de los textos de nuestro ejemplo es al mismo tiempo descriptivo
y prescriptivo: le dice simultáneamente a su lector qué es algo
y cómo debe realizar algo.
Más allá de estas cuestiones territoriales relativas al conocimiento
que propone, lo cierto es que la descripción ha permitido que en el siglo
XVIII ciencias como la zoología, la botánica o la mineralogía
alcanzaran su estatuto teórico, motivo por el cual se las bautizó
como ciencias descriptivas. Este mismo rol preponderante tiene para mencionar
algunas ciencias más, en la física, la química o la astronomía.
Claro está que en muchas de estas ciencias los instrumentos (aparatos
radiológicos, tomógrafos, el microscopio o por ejemplo el telescopio)
permiten la representación de realidades inasequibles a la percepción
habitual. Los datos que así se desprenden se enmarcan en modelos teóricos
de manera tal que la descripción científica ocurre en el lenguaje
especifico de cada ciencia.
En relación al saber que pone en circulación advertimos el carácter
escópico que nos ofrece la descripción en el sentido de que nos
muestra algo (un tema, un objeto, o un evento). La descripción -tributaria
de la visión- nos permite observar y hacer posible una representación
sensible o intelectual.
Segundo itinerario: la Descripción Científica
en relación a la conformación de su discurso.
La última parte de
nuestra aproximación a la Descripción Científica involucra
dos cuestiones.
a- Cómo se producen (y se reproducen) los enunciados descriptivos en
un lenguaje especifico como el de la literatura médica?.
b- Y quién enuncia (dice) en el interior del texto, los enunciados que conocerá el lector?
La descripción(4)
realiza un movimiento que va del todo (tema objeto o evento) a las partes o
viceversa.
Hay textos en los que el discurso descriptivo se produce de modo muy simple.
Así un tema puede crecer en detalles mediante la simple nomenclatura
formada por una lista de términos, una enumeración que puede o
no designar partes de un todo, por ej: la enumeración de los nombres
de los componentes de un fármaco, anotados en un prospecto.
Pero en ocasiones más frecuentes, el tema, el evento o el objeto, se
desagrega en partes y/o en propiedades, calificativas o funcionales.
Cada parte o propiedad puede descomponerse en nuevas partes o en nuevas propiedades
de modo tal que se genera una expansión del tema.
Este crecimiento se produce
al modo de la división mitótica: cada parte o propiedad transformada
en un nuevo tema (una nueva célula), es una totalidad susceptible de
volver a dividirse. El proceso se conoce como tematización y es la operación
que permite que se conforme la estructura del discurso descriptivo.
Observemos esto mismo en el siguiente Diagrama.
Insertar
Diagrama 3. Estructura de la Descripción
Y veamos el funcionamiento
de este diagrama integrado en el siguiente fragmento
de un caso clínico.
|
"Varón de 11 años y 11 meses que nace mediante cesárea programada sin otros antecedentes perinatales (...). Las pautas neurológicas evolutivas del niño fueron adecuadas. Pero a pesar de poseer adquisiciones neurolingüísticas normales, los padres notaban que era poco comunicativo y en sus reacciones se veía nervioso, emotivo, (...). Es evaluado por primera vez en esta División a los 11 años y 11 meses. Presenta dificultades en el rendimiento escolar y déficit de atención, (...) según refieren los docentes es un alumno callado con escasos recursos comunicativos, su actitud es de despreocupación e indiferencia. En la entrevista se observa un niño con un vocabulario reducido." Mutismo
Selectivo (5) |
El fragmento muestra el crecimiento mitótico: una propiedad se transformó en tema desagregándose en partes y propiedades.
Como además muestra el diagrama también los datos (partes o propiedades)
descriptos aparecen ordenados por etapas sucesivas y en un orden jerárquico.
b- Abordemos ahora la última cuestión: quién describe en
el texto?
Entre un enunciado y otro (de modo invisible) hay una "voz" que se
hace responsable de "decir" lo que el texto describe.
La "voz" que asume decir los enunciados descriptivos en el interior
de texto recibe el nombre de descriptor. Este descriptor puede asumir el punto
de vista para mostrar el todo o bien las partes y las propiedades. Pero el descriptor
puede también delegar esta tarea en observadores (testigos) diseminados
en distintos lugares del discurso. Así en nuestro ejemplo la tarea de
mostrar está repartida entre el descriptor y los observadores. Ver Cuadro
3.
Cuadro 3. Quién enuncia?
Tanto el observador como el descriptor se encargan de que el lector pueda ver de qué se trata.
Como vemos por distintos caminos, sea en relación al saber que propone, o bien en relación al procedimiento discursivo que la constituye, la descripción es un procedimiento que hace del tema una circunstancia para ser "vista", es decir hace del tema una evidencia.
Conclusiones
El aprendizaje de una escritura específica como la de los textos que forman parte de la literatura médica, es una destreza que suele adquirirse de modo vicario. El éxito en los jóvenes profesionales (concurrentes y residentes que recién comienzan a publicar) muchas veces depende de que el modelo a imitar para la escritura haya sido un buen modelo. Reconocer las leyes de composición de un documento es un ejercicio que puede abordarse como hemos visto desde la categoría de tipos y prototipos. Este reconocimiento es una práctica extendida en los seminarios de postgrado de países europeos (6) en la creencia de que su aprendizaje ayuda a dar forma verbal a la realidad que se quiere representar. Desde esta perspectiva hemos acercado aquí dos entidades gnosceológicas: la descripción científica y el caso clínico. En la primera para hacerla reconocible discriminamos el tipo de saber que pone en circulación la descripción científica y el modo de su organización discursiva. En la segunda, aislamos la instancia de la Presentación del Caso entendido como el momento -que en el interior del prototipo del Caso Clínico- ofrece todos los datos que particularizan la situación clínica a resolver. Al aproximar estos dos conceptos hemos visto que desde diferentes puntos de abordaje, lo observado se dice descriptivamente y en este sentido, el lector de un reporte encontrará que la descripción científica es funcional al caso clínico.
Notas
1- Se conoce así
al Comité Internacional que se reunió por primera vez en 1978
en Vancouver Colonia Británica. Directores y Editores de revistas científicas
establecieron los requisitos uniformes para la escritura de los artículos
científicos en las revistas biomédicas, legislando de este modo
el intercambio intelectual en los documentos publicados.
2- Los lógicos medievales de Port Royal, llamaban a la descripción
"definición segunda"
3- Ver Popper: La lógica de la investigación científica.
4-Seguimos aquí una versión simplificada de la dinámica
de la descripción según J. M. Adams, analizada de modo exhaustivo
entre otros por Filinich;Casalmiglia Blancafort; et al.
5- Grippo y Grippo señalan: "el Mutismo Selectivo voluntario aparece
en la literatura médica en el siglo pasado".
6- Particularmente en España e Inglaterra.
Bibliografía